成人甲状腺功能亢进围手术期治疗要点

　　甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，患病率约为1.2%。一般是由于Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性腺瘤（TA）所致，少数也可为碘甲亢（JobBasedow病）、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD约占甲亢的80%，高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的9%。美国甲状腺协会和临床内分泌协会（ATA/AACE）于2011年发布了《甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的临床治疗指南》。近年来，随着医学科学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。本文将结合我国临床实际情况及新近研究，对该指南中成人甲亢的围手术期治疗部分进行解读及讨论。

　　1.外科治疗在甲亢中的地位及作用

　　治疗方式[推荐等级：强烈推荐]：甲亢可选择碘131治疗、抗甲状腺药物（ATD）治疗或手术治疗。

　　一旦确诊为甲亢，病人和医生可选择以下3种相对安全的初始治疗方式：碘131治疗，ATD或手术治疗。在美国，医生最常选择碘131治疗；而在英国、日本和中国，医生更倾向于ATD和（或）外科手术治疗。虽然ATD治疗和碘131治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。Boger等指出，甲亢的手术治疗是病死率、并发症发生率和复发率低的最佳治疗方法，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免碘131及ATD带来的长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点。

　　2.甲亢手术治疗的适应证

　　2.1GD的手术治疗适应证文献报道该病手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率＜0.1%，术后复发率约为3%左右。国内外科手术的适应证包括：Ⅲ度以上的甲状腺肿大；ATD治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ度以上；甲状腺肿大压迫邻近器官或胸骨后甲状腺肿，出现压迫症状，如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等，此外对可疑合并甲状腺癌的病人应考虑手术治疗。

　　指南建议GD的手术适应证包括：

　　（1）有压迫症状或甲状腺明显肿大（≥80g）放射碘相对低摄取＜40%；

　　（2）证实或怀疑为甲状腺恶性肿瘤（如细胞学检查怀疑或不能定性）；

　　（3）大的无功能或低功能结节；

　　（4）合并甲状旁腺功能亢进需手术治疗的；

　　（5）计划在4～6个月内怀孕的女性，尤其是伴促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）高值者（如在选择放射碘治疗后甲状腺功能无法恢复正常）；

　　（6）中到重度活动性Graves眼病。

　　国内关于GD手术治疗的禁忌证包括：

　　（1）青少年病人切除双侧甲状腺可能影响身体发育；

　　（2）甲亢症状轻，仅轻度甲状腺肿大；

　　（3）伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；

　　（4）合并恶性突眼，术后有可能加重者；

　　（5）相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。

　　指南新增加的内容认为，妊娠作为相对禁忌证，在需要快速控制甲亢症状和ATD不能使用的情况下可行手术治疗。在早孕和晚孕期应避免甲状腺切除术，因为在早孕期麻醉药物可致胎儿畸形，晚孕期能增加早产风险，甲状腺切除术在中孕期相对安全，但也不是零风险（4.5%～5.5%的早产可能）。

　　2.2TMNG或TA所致甲亢的手术适应证指南推荐的TMNG或TA外科手术适应证：出现颈部压迫症状和体征，考虑合并甲状腺癌，合并甲状旁腺功能亢进须手术治疗者，甲状腺质量＞80g，甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后，不具备摄取放射碘能力，须快速纠正甲状腺毒症状态。TMNG或TA选择手术前需权衡的因素与GD的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。

　　3.甲亢手术治疗的术前准备

　　甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。

　　3.1GD的术前准备[推荐等级：强烈推荐]：使用甲硫咪唑（MMI）尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗；在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术或病人对ATD过敏，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。

　　手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，通过ATD治疗能起到预防作用。同时在术前应使用碘化钾、饱和碘化钾溶液（SSKI）或无机碘预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血。

　　指南建议的碘剂使用方法为：碘化钾以卢戈碘（Lugol）溶液（每滴含8mg碘）给药，5～7滴（0.25～0.35mL），3次/天，或者以SSKI（每滴50mg碘）给药，1～2滴（0.05～0.10mL），3次/天，将其混入水中，术前10天开始服用。

　　另外，使用糖皮质激素有利于合并紧急手术的甲亢病人（如急腹症的甲亢病人）快速术前准备。有研究对病人术前应用地塞米松加人葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/天，连续静脉滴注3天。最终能较快地控制甲亢症状，降低基础代谢率（BMR）以达到手术要求。文献报道在血液置换后（TPE）血浆中游离的T3和T4水平会显著下降，病人甲状腺毒症的症状明显改善，围手术期应用TPE对于甲亢病人术前准备是有效的，尤其适用于反复药物治疗无效，或合并急诊手术的甲亢病人术前处理，可明显降低术后甲状腺危象的发生率。

　　3.2TMNG或TA病人术前准备[推荐等级：强烈推荐]：明显的甲亢者应使用甲硫咪唑治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。术前避免碘剂预处理。

　　甲状腺毒症增加了外科手术的风险，术中或术后都会发生甲状腺危象如出现高代谢状态、高热、高血压、心动过速、昏迷甚至死亡，所以充分的术前准备至关重要。

　　文献指出甲状腺切除术中的麻醉相关死亡风险很低。同时实施颈丛神经阻滞联合镇静的麻醉方法会使风险更低。碘剂在TMNG或TA的术前治疗中并不推荐，有观点认为其机制是由于具有自主功能的甲状腺结节对过量碘缺乏自身反馈调节，大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘，使毒性结节产生过多的甲状腺素致甲亢进一步恶化。

　　4.甲亢手术术式选择

　　GD的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：GD的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

　　TMNG的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：TMNG的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

　　TA的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：TA的外科治疗首选甲状腺腺叶切除术，如腺瘤位于甲状腺峡部需行峡部切除术。

　　甲亢手术医生要求[推荐等级：强烈推荐]：GD及TMNG的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行；[推荐等级：较弱推荐]：TA的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

　　甲状腺切除术对GD所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而近全切除术5年内疾病的复发率为8%。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺近全或全切除术对于TMNG的手术治疗与甲状腺近全切除术的并发症发生率无明显差异，但可有效避免TMNG的复发。复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加3～10倍。因此，TMNG的外科治疗指南推荐甲状腺近全或全切除术。

　　有研究发现外科医生甲状腺手术量的增加与被施行甲状腺切除术病人的结局关系之间差异有统计学意义，数据显示每年实施＞30例甲状腺手术的外科医生相比那些手术量较少的医生，其病人有着较优的临床结局，而每年手术量＞100例的外科医生的病人有更好的结局。资料显示，具有丰富经验的外科医生为GD施行手术时，永久性低钙血症的发生率＜2%，永久性喉返神经（RLN）损伤发生率＜1%，因出血而行二次手术的发生率为0.3%～0.7%。

　　国内对于甲亢术式是按原发性甲亢或继发性甲亢的不同诊断进行选择。对于原发性甲亢推荐的常用手术方式包括双侧甲状腺近全切除术、一侧近全切除+另一侧全切除术和双侧甲状腺全切除术。

　　对于继发性甲亢病人的手术治疗应以治疗原发病及其并发症为主要目的，手术方式与原发性甲亢不同。对甲亢合并较大的结节性甲状腺肿或有明显压迫症状者，应尽量切除明显的病灶和解除对气管等的压迫。自主性高功能甲状腺腺瘤者，肿瘤以外为正常甲状腺组织且其功能受到垂体轴的反馈抑制，故如术前核素扫描和术中探査能排除多发性肿瘤者，自主性高功能性甲状腺瘤的手术以切除肿瘤为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能低下。

　　慢性甲状腺炎合并甲亢一般不需手术治疗。甲亢合并甲状腺癌时手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主，多数手术切除范围是患侧甲状腺全切除+对侧近全切除或甲状腺全切除，同时应根据病情分期确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。

　　5.甲亢术后处理要点

　　GD及TMNG术后处理[推荐等级：较弱推荐]：GD及TMNG术后应测定血清钙或PTH水平，并根据结果给予口服钙和骨化三醇治疗。

　　GD及TMNG术后处理[推荐等级：强烈推荐]：GD及TMNG术后须行甲状腺素替代治疗，替代治疗的剂量按照病人的体重（1.7pg/kg）和年龄调整，老年病人的需求剂量较小。GD术后每6～8周监测TSH。TNMG术后每1～2个月监测TSH水平1次至稳定，以后每年监测1次。

　　TA术后处理[推荐等级：强烈推荐]：TA术后4～6周需评估TSH和游离T4（FT4）水平，如TSH持续上升高于正常范围，需补充甲状腺素。

　　于甲状腺全切除术后6h和12h分别测定血清钙浓度或术后PTH水平可准确了解术后血清钙离子状况。如果病人血清钙水平持续≥1.95mmol/L则可出院。术后即出现低水平PTH（＜10～15ng/L），预示可能会发生症状性低钙血症，需预防性补充钙剂和骨化三醇。指南中指出预防性补钙可通过4次/天口服钙剂（通常是碳酸钙1250～2500mg），逐渐减量至每2天口服500mg或每4天口服1000mg。术后持续性低血钙需同时测定血清镁离子浓度，必要时补充镁离子。出院后，出现持续低钙血症的病人需测定血清PTH水平，以明确甲状旁腺功能减退症是真实存在还是“骨饥饿”的影响。因为甲亢病人可能长期存在破骨细胞功能旺盛，引起骨质脱钙，术后骨组织大量吸收钙离子，引起低钙血症等，这种功能性的甲状旁腺功能低下通常在术后2周左右缓解。

　　甲状腺危象的处理[推荐等级：强烈推荐]：一旦出现甲状腺危象，联合治疗措施可包括：β受体阻滞剂、ATD、碘剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。

　　甲状腺危象多发生在术后12～36h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系统症状等。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表（Burch-Wartofskyscore）进行评分。通常＞45分表明发生了甲状腺危象。术后甲状腺危象非常凶险，一旦出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，结合病人个体实际情况，控制甲状腺危象的发生。

　　甲亢手术在普通外科已是一个经典的标准手术，同时也是一个高风险的手术。只有熟练掌握手术技术，重视甲亢围手术期的处理将使病人更大获益。