实时组织弹性成像对甲状腺结节的良恶性鉴别

　　甲状腺结节性疾病为临床常见多发，而甲状腺癌的发病率逐年上升，其中临床确诊的结节中约5％为恶性，早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗及手术选择有重要意义。

　　超声弹性成像是近年来发展的一项新技术，最早由Ophir等于1991年提出，其研究主要集中于乳腺、前列腺、血管壁等部位的病变检测，近几年来，弹性成像用于判断甲状腺结节的良恶性研究逐渐增多。本研究旨在进一步探讨实时组织弹性成像在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　2009年4月至2011年10月在我院接受甲状腺结节切除的患者273例（500个结节），其中男27例，女246例，年龄18～79岁。所有患者术前均接受甲状腺常规超声及实时组织弹性成像检查。良性组200例，男15例，女185例，年龄18～79岁，共406个结节，其中结节性甲状腺肿372个，腺瘤8个，亚急性甲状腺炎14个，桥本12个。恶性组73例，男12例，女61例，年龄19～66岁，共94个结节，其中乳头状癌87个（含微小癌4个）、髓样癌1个、滤泡癌5个、未分化癌1个。

　　二、仪器与方法

　　采用HitachiEub8500彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率6.0～13.0MHz。患者仰卧位，后仰头部并垫高肩部，平静呼吸。二维超声扫查发现甲状腺结节后，先行常规超声检查，而后切换到弹性模式，行超声弹性成像检查。显示结节后固定探头位置，探头在结节部位做微小运动，使显示屏压力指示条的数字控制在2～3，并使感兴趣区域大于结节2～3倍，动态观察结节弹性成像颜色分布。

　　根据文献弹性分级方法对甲状腺结节硬度进行分级。以病灶处颜色的分布及所占比例，将超声实时弹性成像图中病灶硬度分为5级。0级：病灶区呈红-绿-蓝三色相间（图1）；I级：病灶区呈均匀的绿色（图2）；Ⅱ级：病灶区以绿色为主，绿色区域面积>50％（图3）；Ⅲ级：病灶区以蓝色为主，蓝色区域面积占50％～90％（图4）；Ⅳ级：病灶区几乎为蓝色覆盖，蓝色区域面积>90％（图5）。Ⅲ级以上判断结节恶性可能性较大。病灶内50％以上显示为绿色则定义为绿色为主，表示病灶区质地相对较软；病灶内50％以上显示为蓝色则定义为蓝色为主，表示病灶区质地相对较硬；以超声弹性分级≤Ⅱ级诊断为良性，超声弹性成像分级≥Ⅲ级诊断为恶性作为临床诊断的临界点。以病理结果为诊断金标准，将500个结节分为良性组、恶性组。

　　三、统计学处理

　　应用SPSS13.0统计软件，良恶性甲状腺结节弹性分级比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

　　结果

　　1、病理结果：500个结节中，恶性结节94个（乳头状癌83个，微小癌4个，髓样癌1个，滤泡癌5个，未分化癌1个），其中81个（81／94，86.2％）弹性分级为Ⅲ～Ⅳ级；良性结节406个（腺瘤8个，结节性甲状腺肿372个，亚甲状腺炎14个，桥本甲状腺炎12个)，其中377个（377／406，92.9％）为0～Ⅱ级，见表1。

　　2、超声弹性成像诊断良、恶性甲状腺结节的敏感度、特异度、准确率分别为86.2％（81／94）、92.9％（377／406）、91.6％（458／500），良、恶性组弹性分级经统计学检验，差异有显著性意义（P<0.05）。见表2。

　　讨论

　　超声弹性成像能反映被测组织的弹性（硬度）方面的信息，而组织的硬度与其内部病理结构密切相关。上述弹性分级结果中，结节性甲状腺肿、腺瘤等良性结节弹性大多在0～Ⅱ级，占92.9%，而甲状腺癌弹性大多在Ⅲ～Ⅳ级，占86.2%，两者间具有统计学意义，表明甲状腺恶性结节硬度大于良性结节。

　　与其病理学基础有关，结节性甲状腺肿结节内有滤泡形成、胶质储积，因此质地较软，而乳头状癌呈乳头状生长，癌细胞分化程度不一，间质为纤维及血管，富含砂粒体，大体标本质硬，超声弹性成像显示结节的弹性分级高。研究表明，甲状腺结节的硬度增加与其恶性风险成正相关，即硬度越高，恶性结节的可能性越大，提示弹性成像技术检测的组织硬度与病理改变一致。

　　因此，对于常规超声表现为类似良性结节特征的恶性结节（图5），超声弹性成像可通过检测结节的弹性力学硬度的变化而有效反映结节内部的病理改变，从而提高诊断准确率。

　　不同病理类型结节的弹性图像具有较大的差别。结节性甲状腺肿的弹性图像特征多变，大部分表现为绿色为主，伴纤维化和钙化时其间可见散在的蓝色，部分具有囊性变的结节中无回声区内可见典型的蓝、绿、红三色分层（BGR）现象。甲状腺腺瘤的弹性图像多表现为周边蓝、中心绿的色彩分布，彩色多普勒检查在周边伴有彩色血流环绕者，弹性图像上可见环状红色带状。桥本甲状腺炎多表现为均匀的绿色或以绿色为主。亚急性甲状腺炎在病程不同阶段弹性差异较大，病灶内部有的以蓝色为主，而有的以绿色为主，与正常的甲状腺组织有明显差别。甲状腺癌的弹性评分明显较良性结节高，其中乳头状癌的弹性图像分布特征明显，多表现为稳定的蓝色，部分肿块显示为中心蓝色，周边绿色。

　　结节内部病理成分及结节周边组织硬度发生变化也会影响超声弹性成像的诊断准确率。本组误诊29个良性结节为恶性，其中桥本甲状腺炎3个（2个Ⅲ级，1个Ⅳ级），亚急性甲状腺炎7个（4个Ⅲ级，3个Ⅳ级），结节性甲状腺肿19个（14个Ⅲ级，5个Ⅳ级）。

　　亚急性甲状腺炎恢复期亦可出现间质纤维化、瘢痕形成，使病变处甲状腺组织硬度加大，弹性成像分级可能较高，二维超声显示病变区往往边界较模糊，呈不规则或规则的片状低回声区，无明显结节状改变，需详细结合临床病史及生化检查可以除外恶性病变。

　　结节性甲状腺肿中出现粗大钙化可使结节质地变硬，导致超声弹性成像分级提高而致误诊的主要原因。漏诊恶性结节中13个，其中乳头状癌9个结节（7个Ⅱ级、2个Ⅰ级），微小癌2个（Ⅰ级），滤泡癌2个（Ⅰ级），漏诊原因可能是癌肿由不同分化程度的滤泡组织组成，间质内含丰富的薄壁血管，若滤泡分化很好，则与正常的甲状腺组织软硬度相差不大，造成弹性分级偏低。

　　部分病灶位置较表浅，周围正常对照组织不多而影响弹性分级，导致恶性结节的漏诊。良恶性结节硬度有一定程度的重叠，特别是恶性结节常合并结节性甲状腺肿等其他病变，致使恶性结节漏诊或误诊，首先通过弹性成像判断其硬度，弹性大于Ⅲ级的结节，而又无粗大钙化，一定要警惕恶性的可能性。

　　总结

　　综上所述，实时组织超声弹性成像是一种较实用的超声检查技术，在疾病的诊断和鉴别诊断中提供了病灶的硬度信息，弹性评分法对甲状腺良、恶性结节有较高的鉴别诊断价值，值得同行推广使用。