甲状腺癌：超声诊断及新技术的临床应用进展

　　甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。电离辐射（包括原子弹爆炸、核泄露事故及幼年时期接受放射线检查）、遗传、雌激素水平、碘摄人量及其他甲状腺疾病均与甲状腺癌的发病相关。

　　经高分辨率超声检查，甲状腺结节的患病率为20%-76%。近20年来，甲状腺癌的发病率增长了3倍，甲状腺癌需要手术治疗，甲状腺良性结节多数仅需定期随诊，因此早期判断甲状腺结节的良恶性，可指导临床治疗和提高患者的生活质量。超声检查具有无创、无辐射、低费用、简单易行、可重复对比的优势。

　　2013年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查，提出所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查，推荐级别为A级。

　　超声新技术弹性成像、超声造影及三维超声等的应用又为超声鉴别诊断甲状腺癌增加了新的手段，为此，笔者对甲状腺癌的超声诊断及新技术的临床应用进展进行综述。

　　一、甲状腺癌常规超声

　　目前使用的高频超声分辨力较高，能发现1-2mm大小的微小结节，显示结节内砂砾样钙化、周围淋巴结的性质，其对甲状腺结节良恶性的鉴别主要是依据甲状腺结节形态学特征方面进行综合评价。

　　恶性结节的典型特征为形态不规则，边界不清，周边无声晕，纵横比≥1，呈低回声，内部钙化灶可呈砂砾样钙化。Moon等发现单项超声表现特征判断甲状腺恶性结节的准确性均未超过75.0%。

　　由于甲状腺结节性疾病多源性的特点，良、恶性结节的二维声像图表现存在重叠。甲状腺结节的彩色多普勒血流分布对判断结节的良恶性也有一定的帮助。通常恶性结节血流分布杂乱，周边有或没有血流信号，而良性结节表现为内部及周边完全没有血流或周边伴有环状血流。但由于检查者在调节彩色增益方面没有统一标准，观察者间差异较大，使得这项在良恶性鉴别诊断中受到了限制。

　　近年来有学者提出甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）来预测甲状腺结节恶性危险程度，对甲状腺癌的术前诊断、评估及制定手术方案有重要的意义：

　　(1)1级高度提示良性，以囊性为主，有声晕；

　　(2)2级为可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等一高回声，蛋壳样钙化或粗钙化；

　　(3)3级不确定，回声均匀、低回声、边缘光整、实性、纵横比大于1，无其他提示恶性的超声图像；

　　(4)4级为可能恶性，1-2项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常；

　　(5)5级高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等。马步云等根据Park分级标准研究发现TI-RADS评分3、4和5级中恶性者分别占33.3%、86.8%和100%。

　　二、超声弹性成像技术

　　近年来出现的实时超声弹性成像技术，通过不同组织间的硬度差别进行成像，反映病变本身的硬度特性，为鉴别甲状腺良、恶性结节提供了一条新的途径。

　　目前，应用弹性成像对甲状腺良恶性结节进行硬度分级的评分标准不一，大多数学者应用ltoh等提出的5分法，国内罗葆明等提出了改良5分法：

　　(1)1分，病灶整体或大部分显示为绿色；

　　(2)2分，病灶内蓝绿色混杂，绿色为主；

　　(3)3分，病灶内蓝色与绿色所占比例相近；

　　(4)4分，病灶整体为蓝色内部伴有少量绿色；

　　(5)5分，病灶区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少数部分组织也为蓝色。

　　甲状腺癌的弹性评分多为4-5分。

　　超声弹性成像作为一种全新的成像技术，提供了组织的硬度信息，在甲状腺疾病的鉴别诊断中具有一定的应用价值，可提高诊断医生的自信心。

　　但亦存在着一定的局限性，如弹性评分法易受主观因素的影响造成误诊，结节的病理组织成分、发生发展过程、大小、位置等因素会对超声弹性成像造成影响。

　　通常假阳性病例主要表现在伴发钙化、胶原化和间质增生的良性病变；而假阴性病例主要由于肿块较小。另外，髓样癌和滤泡细胞癌纤维成分少细胞成分多，硬度较差，也易发生误诊。

　　三、超声造影

　　常规超声显示的实际上是肿瘤微血管网起源的小动脉、小静脉，无法观察更细微的新生血管。第二代超声造影剂SonoVue通过增强声波的反射，改善了微血管的可视化情况，可清晰显示病变部位的微小血管。

　　甲状腺超声造影正是利用这一特点，观察结节的微小血管、低速血流和肿瘤新生血管，通过增加病变组织和周围正常组织之间的差别，对于鉴别其良恶性，提高诊断的准确性均具有重要的意义。

　　甲状腺超声造影临床应用指南建议对甲状腺病灶的超声造影观察内容以定性观察分析为主，如观察结节的增强水平、增强模式及其与周围组织的关系等。

　　近年来越来越多的学者对甲状腺的超声造影进行研究，探索甲状腺结节的造影增强模式以用于鉴别其良恶性。郑笑娟等报道甲状腺乳头状癌超声造影后表现为3种模式：

　　模式I，病灶呈环状不规则缓慢向心性填充，但中心部分未见造影剂充填；模式II，整体均匀性增强；模式III，整体不均匀性增强。

　　甲状腺恶性结节（多为乳头状癌）由于其生长的异质性，质地较硬，张力较高，恶性扩张对周围组织及新生血管的破坏，常合并纤维化及透明样变性，原有血管网络的破坏及扭曲，导致血供局部丰富和局部缺乏共存，大量动静脉瘘的存在更加重了这种血管网络分布的不均衡性。多方面的因素导致甲状腺良恶性结节在增强强度和均匀度方面的差别。

　　对甲状腺结节的超声造影增强模式，各家有共识也有分歧，研究还发现甲状腺良、恶性结节的增强模式存在交叉重叠。

　　四、三维超声

　　三维超声已成为二维超声的重要辅助检查技术之一，它可显示组织器官的立体结构及其任意切面，使病灶更加逼真、形象、直观等，为评估病灶整体形态、内部结构、与周围组织的关系等提供了更多定性信息。

　　甲状腺癌中微钙化的发生率显著高于良性结节，三维超声对微小钙化的敏感性为75%，特异性96.1%，高于二维超声的43.46%及91.33%。在三维血管能量图中，甲状腺癌多表现为血管内径粗细不均，走形扭曲。

　　可见，常规超声能够显示甲状腺癌的形态结构回声；弹性成像能够检测甲状腺癌的硬度；超声造影可以观察甲状腺癌的血流灌注程度、模式及新生血管；三维成像可以提高微钙化的检出率，使得病灶更加直观。常规超声是基础，多种新技术的临床应用，可望进一步提高甲状腺癌的超声诊断准确率，更好地为临床提供有用的信息。