日前,一篇由James等人发表在NEJM上的综述为我们展现了从生物学、遗传学角度对甲状腺癌临床要点及进展的理解。
分化型甲状腺癌
1.诊断
甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的85%,通过基因测序,认为其是突变密度最低的癌的一种,包括MAPK(有丝分裂原激活蛋白激酶)通路的多种突变,其中有BRAFV600E(占60%),RAS(占15%)等,不同的基因突变甲状腺乳头状癌组织类型,临床特征不同。
BRAF突变的经典型或高细胞型的甲状腺乳头状癌具有以下特点:淋巴结转移率高,术后复发高,放射碘治疗差(BRAFV600E蛋白产物抑制聚碘)。RAS突变的滤泡变异型甲状腺乳头状癌具有以下特点:血管侵犯较少转移到区域淋巴结、碘敏感。
暴露于电离辐射是PTC的一个危险因素,因为辐射可能导致较高频率的基因融合。
细针穿刺细胞学可以确定结节的良恶性,但是仍有20%-30%的不能确定,两种分子检查手段可以用来鉴别诊断,Afirma基因表达检测有较高的阴性预测值,癌基因和肿瘤抑制基因测序分别有较高的阳性、阴性预测值。这两种手段仍需临床评估。
2.术后评估
美国抗癌联合会关于分期纳入的因素有:年龄,肿瘤大小,淋巴结转移情况,是否有远处转移,这只对死亡风险有预测作用。但不能预测复发情况,最近新提出的一个指导意见更全面的反应了复发情况,其中,分子标志物显示出了重要性:单独的BRAFV600E没有预测作用,但如果同时合并有TRET(端粒酶基因)启动子突变,提示患者预后不良。
3.放射碘治疗
BRAF突变和FDG-PET阳性患者放射碘治疗反应效果差。通过对患者使用RAF或者MAPK激酶(MEK)抑制剂可以一定程度上恢复对碘治疗的反应。
4.抑制治疗
BRAF突变的PTC患者表达低水平的促甲状腺激素受体,所以尚不清楚抑制治疗是否有利于这类患者。
5.系统化治疗
对于存在有进展、出现相应症状、威胁重要结构、局部治疗无效的甲状腺癌转移患者,可以采取系统治疗。
从生物学角度来讲,分化型甲状腺癌为我们提供了两种全身治疗策略:破坏肿瘤脉管系统和阻断主要致癌突变的作用。血管内皮生长因子(VEGF)的激酶抑制剂、RAF激酶抑制剂威罗菲尼都在研究中显示出了一定作用。
低分化和未分化甲状腺癌
低分化癌占6%,平均存活期3.2年,放射碘治疗无效。未分化癌占1%,平均存活期6个月,放射碘治疗无效,传统的化疗、放疗疗效甚微。
其最大特性是基因突变的复杂性,这种复杂性可能也是其恶性程度较高的原因。所以对于这些患者,除手术外,应该接受紫杉烷类,或与卡铂组合或多柔比星联合的化疗。
髓样甲状腺癌
占3%~5%,其中75%为散发性,其余为多发性内分泌肿瘤综合症(MEN)2型的表现之一。编码酪氨酸激酶受体的RET基因突变是髓样癌中最主要的突变。MEN2型患者是否有其他内分泌肿瘤或相关异常决定于特定的RET突变,且RET突变与髓样癌的侵袭性相关。
手术是甲状腺髓样癌的主要治疗,根据患者年龄,体格检查、颈部影像、血中降钙素水平等对疾病水平的判断选择手术方式。在患有MEN2型的家族中,建议遗传有RET突变的患儿接受预防性甲状腺切除术。发病的年龄与特定的RET突变、家族相关。降钙素水平是决定有RET患者接受手术时机的可靠指征。
进展期和有症状患者接受系统治疗很重要。FDA批准了两种多激酶抑制剂凡德他尼和卡博替尼,在3期临床试验中与安慰剂相比显示可延长无进展生存期。但这两种药的作用机制不祥,由于对RET缺乏特异性导致其治疗窗较窄,高剂量时对其它激酶的抑制可导致毒副作用。
1、治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能异常); 2、甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发; 3、甲状腺功能减退的替代治疗; 4、抗甲状腺药物治疗功能亢进症的辅助治疗; 5、甲状腺癌术后的抑制治疗; 6、甲状腺抑制试验。
健客价: ¥30适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。有时可用于甲状腺功能亢
健客价: ¥30用于各种原因引起的甲状腺功能减退症。
健客价: ¥21先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗、单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗及诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥36适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。有时可用于甲状腺功能亢
健客价: ¥22先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗、单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗及诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥14适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。也可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥35用于各种原因引起的甲状腺功能减退症。
健客价: ¥43甲状腺机能亢进的内科治疗,甲状腺手术前准备,以减少麻醉和手术后并发症,防止诱发甲状腺危象,甲状腺危象。
健客价: ¥16.59抗甲状腺药物。适用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者,青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于用放射性131I治疗者;手术前准备。
健客价: ¥7用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥5.8用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥101.甲状腺功能亢进的药物治疗,尤其适用于不伴有或伴有轻度甲状腺增大(甲状腺肿)的患者及年轻患者。 2.用于各种类型的甲状腺功能亢进的手术前准备。 3.对于必须使用碘照射(如使用含碘造影剂检查)的有甲状腺功能亢进病史的患者和功能自主性甲状腺瘤患者作为预防性用药。 4.放射碘治疗后间歇期的治疗。 5.在个别的情况下,因患者一般状况或个人原因不能采用常规的治疗措施,或因患者拒绝接受常
健客价: ¥29用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于: 1.病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者; 2.青少年及儿童、老年患者; 3.甲状腺手术后复发,又不适于放射性131I治疗者; 4.手术前准备; 5.作为131I放疗的辅助治疗。
健客价: ¥15用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于: 1.病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者。 2.青少年及儿童、老年患者。 3.甲状腺手术后复发,又不适于放射性131I治疗者。 4.手术前准备。 5.作为131I放疗的辅助治疗。
健客价: ¥13甲状腺机能亢进的内科治疗,甲状腺手术前准备,以减少麻醉和手术后并发症,防止诱发甲状腺危象,甲状腺危象。
健客价: ¥16用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于放射性131I治疗者;手术前准备;为131I放疗的辅助治疗。
健客价: ¥142平肝潜阳,软坚散结。用于具有心悸、汗多、烦躁易怒、咽干、脉数等症状的甲状腺机能亢进症。
健客价: ¥30清火,散结,消肿。用于火热内蕴所致的头痛、眩晕、瘰疬、瘿瘤、乳痈肿痛;甲状腺肿大、淋巴结核、乳腺增生病见上述证候者。
健客价: ¥23清火,散结,消肿。用于火热内蕴所致的头痛、眩晕、瘰疬、瘿瘤、乳痈肿痛;甲状腺肿大、淋巴结核、乳腺增生病见上述症候者。
健客价: ¥26.5清火,明目,散结,消肿。用于头痛,眩晕,瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛;甲状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生症。
健客价: ¥25清火,明目,散结,消肿。用于头痛眩晕,瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛,甲状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生症,高血压症。
健客价: ¥20清火,散结,消肿。用于头痛,眩晕,瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛,甲状腺肿大,淋巴结结核,乳线增生症。
健客价: ¥21清火,明目,散结,消肿。用于头痛眩晕,瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛,甲状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生症。
健客价: ¥27.5