甲状腺功能减退近期重要研究进展

　　甲减，是指由于甲状腺激素合成和分泌减少、或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。病因主要为自身免疫性损伤、甲状腺破坏、甲状腺激素合成障碍、缺碘或服药某些药物等。

　　临床上按照甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。主要表现为畏寒、嗜睡、体重增加、便秘、记忆力减退等，严重者可出现黏液性水肿昏迷等危险情况。今天我们摘录了近期关于甲减的重要研究进展与大家分享。

　　1妊娠期亚临床甲减与早产相关？

　　根据2016年美国甲状腺协会（ATA）年会上的一项研究，与甲状腺功能正常的妊娠女性相比，妊娠期甲减女性早产概率增加50%，而其他并发症风险不增加。

　　研究人员表示，妊娠期促甲状腺激素（TSH）升高的妊娠女性早产风险增加，这也为妊娠女性行甲状腺功能检测提供了证据。

　　研究人员对2003年1月-2014年5月波士顿医学中心超过6000例妊娠女性及超过5800例新生儿数据进行了分析，这些妊娠女性均在产前检查中测定过TSH。

　　363例（6.3%）个体TSH浓度具有高度妊娠特异性。其中，281例女性的的过氧化物酶（TPO）抗体状态确定，有5%的个体TPO抗体阳性。

　　研究结果显示，与妊娠期间血清TSH水平正常的女性相比，妊娠期间血清TSH水平升高的女性早产风险显著增加，早产定义为妊娠期小于37周。

　　但妊娠血清TSH浓度升高与其他妊娠及产前并发症并不相关，包括流产、胎盘早剥、重度子痫前期/子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病、剖宫产、新生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征、先天畸形、新生儿ICU急诊、低出生体重及新生儿死亡。

　　在ATA年会另一项研究中，研究人员对2011年1月-2013年12月在梅奥诊所就诊的56例TPO抗体阴性且接受亚临床甲减治疗的妊娠女性数据进行了评估。

　　接受治疗组参与者基线TSH浓度显著高于未接受治疗组：4.9mIU/Lvs3.5mIU/L（P<0.001）。

　　与没有接受左旋甲状腺素治疗的女性（n=34）相比，接受左旋甲状腺素治疗的女性（LT4；n=22）早产率降低（4.6%vs23.5%），同时流产、妊娠高血压、先兆子痫发生率降低；但是由于患者数量少，两组差异并未达到统计学意义。

　　在新生儿结局方面，治疗组无低体重新生儿，而未治疗组比例达到14.3%；但是差异同样无统计学意义（P=0.013）。治疗组有2例女性患有妊娠糖尿病，非治疗组有1例；治疗组有4例胎膜早破，非治疗组有3例；这些差异也不显著。

　　2左旋甲状腺素治疗甲状腺功能减退症或可改为每周一次用药

　 左旋甲状腺素从从每日一次切换到每周一次（剂量为每日剂量的7倍量）可有效治疗女性的甲状腺功能减退症，实现甲状腺功能。

　　古尔加翁公园医院的SatishC.Wasoori博士和同事对40名25-55岁长期甲状腺功能减退（至少5年）的女性进行了研究，这些患者目前服用每日剂量的左旋甲状腺素，评估切换到每周一次（剂量为每日剂量的7倍量）对甲状腺功能减退症的疗效。

　　参与者被分为两组：1组(n=20)，TSH≤4.12μIU/L；2组(n=20)，TSH＞4.12μIU/L。所有患者均使用每日剂量的7倍量进行每周一次的治疗。

　　该研究以第84和168天时，1组正常甲功的维持比例和2组的达到正常甲功的比例为主要终点。使用TSH值评估甲状腺功能状态。

　　数据显示，1组患者的空腹TSH水平没有发生显著变化，一切保持正常。此外，在0天、84天和168天时的空腹总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、天门冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶或丙氨酸转移酶也没有显着差异。

　　2组空腹TSH水平显著变化，三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素也变化明显。

　　第68天，16名患者的甲状腺功能恢复正常；第168天，18名患者达到甲状腺机能正常。代谢性疾病，如2型糖尿病、高血压和肥胖症可能是未能达到正常的原因。

　　3甲状腺功能减退可能增加糖尿病风险

　　内分泌学会年会上称，即使是轻度甲状腺功能减退，也会增加2型糖尿病风险。

　　这项基于人群的前瞻性队列研究，Chaker和同事对8452名≥45岁的成年人进行了一样研究，参与者平均年龄65岁，研究人员获取了甲功和血糖等数据，平均随访7.9年。

　　随访期间有1100名参与者发展为前驱糖尿病，798名发展为糖尿病。校正基线年龄、性别、HDL胆固醇、血压和血糖等因素后，更高的促甲状腺激素（TSH）与更高的糖尿病风险相关，更高的游离甲状腺素水平与更低的糖尿病风险相关。就算在正常范围内，这种联系也存在。正常范围内甲功最高值组与最低值组相比，前驱糖尿病进展为糖尿病的风险为1.4倍。

　　4左旋甲状腺素治疗甲减的演变

　　19世纪以来，甲状腺激素替代治疗一直是甲状腺功能减退症的主要治疗方法。动物甲状腺制剂一般含有甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）为首先应用的药物治疗。人工合成药物如，左旋甲状腺素（又名LT4）是目前甲减的标准治疗选择。

　　针对临床数据的研究表明左旋甲状腺素单药治疗在使患者T3浓度恢复正常上，效果并不一致。尽管临床意义不明确，但通过左旋甲状腺素联合碘塞罗宁（又名LT3）增加血清T3可导致体重下降并改善部分患者心理功能。

　　目前，血清TSH水平正常化已成为治疗目标以避免医源性甲状腺毒症对骨骼和心脏的不利影响。左旋甲状腺素应用剂量也已经大幅度下降。左旋甲状腺素单药治疗的安全性得到保证。如今，大部分患者通过左旋甲状腺素单药治疗在血清TSH浓度正常化和症状缓解上可得到满意治疗效果。左旋甲状腺素在恢复T4及脱碘酶调节外周T3生成上已经得到广泛接受。

　　经过这个治疗转变后，一些接受左旋甲状腺素治疗的患者（约12%）报道仍存在甲减症状，此外，这些患者还可能同时存在一定的心理问题。这种所谓生理上合理的治疗方案也划分出一类新的甲状腺功能正常患者，如接受左旋甲状腺素治疗血清TSH正常但仍存在甲减症状的患者。

　　事实上，接受左旋甲状腺素治疗的患者其他甲状腺激素指标或许并不能完全恢复正常；基础代谢率可能仍低于正常值；血脂异常可以持续存在；随着T3浓度的降低，血清T4：T3比值升高。值得注意的是，由于以TSH为治疗目标，血清T4：T3比值升高并未引起足够的关注。研究人员通过对甲减大鼠研究发现，如果血清TSH保持在正常范围，左旋甲状腺素单药治疗使血清T3恢复正常相对困难。这可能与T4介导2型脱碘酶（D2）下调相关。

　　现有临床证据表明左旋甲状腺素单药治疗并不会使所有患者甲状腺功能指标恢复正常。而左旋甲状腺素单药治疗不会使得部分TSH正常患者T3恢复正常的潜在机制还有待进一步研究。随着治疗策略的不断完善，相信所有患者都会达到临床和生化正常。

　　5孕妇亚甲减对妊娠结局危害多

　　目前关于孕妇亚临床甲减(SCH)和左旋甲状腺素替代治疗对妊娠结局的影响仍不明确，因此研究者检索了MEDLINE、EMBASE等数据库，获取相关文献进行系统回顾和荟萃分析，以评估孕期SCH和左旋甲状腺素替代治疗对妊娠结局的影响。

　　最终共纳入了18篇研究，研究数据显示，与甲状腺功能正常的孕妇相比，SCH孕妇有更高的妊娠丢失风险、胎盘破裂风险、未足月胎膜早破风险和新生儿死亡风险。一篇偏倚较高的关于接受左旋甲状腺素替代治疗的SCH孕妇妊娠结局的研究，没有发现左旋甲状腺素替代治疗会显著降低妊娠丢失、早产、妊娠期高血压、低出生体重儿和低Apgar评分风险。

　　研究看结果表明，孕期SCH会导致多种不良母儿妊娠结局的风险增加，而左旋甲状腺素替代治疗对预防这些不良结局的影响目前仍不明确。

　　6头痛会增加甲减风险？

　　来自辛辛那提大学医学院内科的AndrewT.Martin和同事们进行了一项纵向回顾性队列研。纳入8412名成年人。20年的随访过程中，参与者每3年接受一次身体检查和甲状腺功能检查。

　　研究者定义的“头痛”为：患者自述经常头痛、医生诊断头痛，或使用治疗头痛的药物。

　　数据显示，头痛发生率为26%，大约有7%的患者存在甲状腺功能减退症。对于存在头痛的参与者，发展为新发甲状腺功能减退症的HR值为1.21(95%CI,1.001-1.462)。

　　使用头痛作为协变量的模型分析显示，以下因素也和新发甲状腺功能减退症有关：女性、BMI、吸烟和HT诱导药物。

　　可能是偏头痛的参与者与其他人相比，甲状腺功能减退的风险增加，研究者称：偏头痛患者可能是患甲状腺功能减退症的易感人群。

　　研究证据表明，一般的头痛，特别是偏头痛，可能会增加甲状腺功能减退的风险。