甲状腺炎|产后甲状腺炎的临床诊治

　　产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis,PPT）,是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺疾病，是自身免疫性甲状腺炎（AIT）的一个类型。可见于正常分娩或流产妇女，多发生于产后1年内。PPT的患病率1.1%~21.1%。

　　一、发病机制

　　母体在妊娠期间为避免携带父体抗原的胎儿被排斥，而采取了免疫抑制状态。产后这种抑制解除，从而诱发了有潜在的甲状腺自身免疫倾向的妇女发生PPT。近年来许多学者对PPT的发病机制进行了研究。

　　1.免疫

　　目前认为PPT属于一种自身免疫性疾病，是已存在的亚临床自身免疫性甲状腺炎在产后的加重。妊娠后机体对细胞免疫和体液免疫的抑制作用消失，出现暂时性免疫反弹，这是引起PPT的主要免疫因素。众多研究表明，妊娠早期具有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的女性其PPT的发病率明显高于TPOAb阴性者，而且90%PPT患者血清TPOAb阳性[1,2]。TPOA通常能固定补体，引发细胞的早期破坏。低水平抗体表现为甲状腺功能正常或仅出现甲亢症状，而抗体水平较高的女性可出现甲亢后继发甲减或仅表现甲减症状[3]。另外，PPT的组织学特点与自身免疫性疾病一致。在甲状腺内有弥漫性和局灶性淋巴细胞浸润，包括CD4+T细胞、CD8+T细胞、树突状细胞和B淋巴细胞，其中辅助性T细胞(Th1细胞)占优势。。有文献报道，患PPT妇女CD4+/CD8+比例增高，且T淋巴细胞活性增高，学者们认为可能是具有细胞融解活性的甲状腺细胞特异性T细胞克隆在发挥作用[4,5]。

　　2.下丘脑-垂体-肾上腺轴

　　Mastorakos等研究发现，妊娠期间胎盘来源的CRH分泌增加导致妊娠后期循环CRH结合蛋白水平相对不足，结果血浆CRH升高，ACTH增加，出现暂时性相对高皮质醇阶段，随后由于负反馈作用抑制母体下丘脑CRH分泌。在产后12周左右下丘脑CRH分泌正常化，高皮质醇状态解除。这种一过性母体下丘脑抑制和分娩后的皮质醇撤退造成的免疫反弹，可能与PPT的发生有关[6]。

　　3.遗传

　　Stagnaro-Green等研究发现患PPT的妇女常常携带HLA-DR3、4、5基因，特别是HLA-DR5基因与永久性甲减密切相关。另外大约20%~25%患者的一级亲属有自身免疫性疾病，提示PPT可能与免疫遗传缺陷有关[7]。

　　4.碘摄入

　　碘是自身免疫性甲状腺疾病发生的主要环境因素之一，碘过量或缺乏都将影响甲状腺自身免疫状态。而对于自身免疫易感性较强的个体碘过量尤其严重[8]。其导致甲状腺破坏的机制可能是：(1)高碘直接引起甲状腺损伤，释放大量自身抗原。（2）碘使甲状腺球蛋白的免疫原性增高。（3）碘及碘化物对B、T淋巴细胞、巨噬细胞及树突状细胞有直接刺激作用。

　　二、临床表现

　　根据PPT甲状腺功能异常的类型可分为3个亚型：甲亢甲减双相型(占42.9%)、甲亢单相型(占45.7%)、甲减单相型(占11.4%)。甲亢甲减双相型是PPT的典型临床过程。

　　1.甲亢期：多发生在产后1~6个月(多在3个月)，维持1~2个月。主要由于早期甲状腺滤泡大量破坏，贮存甲状腺激素释放入血，从而出现甲状腺毒症的表现。

　　2.甲减期：多发生在产后3~8个月(多在6个月)，持续4~6个月。主要由于甲状腺受到炎症破坏，甲状腺素合成障碍所致。有部分患者可以没有甲亢阶段直接表现为甲减。

　　3.恢复期：多为产后6~12个月，甲状腺激素水平逐渐恢复正常。但有约20%的患者发展为持续性甲减。

　　PPT患者的甲状腺呈轻中度肿大，无压痛，无血管杂音，也可无甲状腺肿大或呈孤立性单结节，无突眼及胫前粘液性水肿。

　　三、诊断

　　产前无甲状腺功能异常病史；产后1年内发生甲状腺功能异常（甲亢甲减双相，甲亢单相和甲减单相型）；排除产后Graves病。符合上述条件即可诊断PPT[9]。

　　四、鉴别诊断

　　1.Graves病：PPT甲亢期较Graves病症状轻，无突眼和胫前黏液性水肿,TPOAb强阳性，TSH受体抗体阴性，摄碘率多降低。

　　2..桥本甲状腺炎：PPT与桥本甲状腺炎的鉴别主要依靠甲状腺细针穿刺活检术及随访。PPT没有桥本甲状腺炎所特有的生发中心细胞和嗜酸性变。

　　3.亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎多由病毒感染所致，多有发热、颈部疼痛、甲状腺压痛、抗甲状腺抗体阴性、血沉增快等表现。

　　五、治疗及预后

　　甲亢期由于甲状腺滤泡破坏致甲状腺激素释放入血造成，故不需要应用ATD治疗，对甲状腺毒症明显的患者可给予β受体阻滞剂。甲减期TSH<10mIu/L时一般不需要甲状腺激素替代治疗，可自行恢复。TSH>10mIu/L时可给予L-T4，1~2个月复查甲状腺功能以使TSH在正常范围，甲状腺功能正常后可减量至停药。仍需定期复查甲状腺功能，如永久性甲减需终身替代。

　　PPT多数能自行缓解，预后一般良好，但再次妊娠时本病可能复发，且PPT患者发生永久性甲减的风险明显增加，因此本病需定期随访。