庖丁解牛，真实案例剖析甲状腺癌 MDT

　　1+1=2？不同的人会有不同的理解、得出不同的结果。正如一个和尚挑水喝，两个和尚抬水喝，三个和尚没水喝，往往会出现经典的「1+1＜2」效应。目前，传统的医院诊疗模式是患者奔波于各个科室之间，由患者向医生传递信息，每个科室的医生针对患者特定的局部病情进行治疗，严重缺乏对患者整体病情的判断，治疗方案也是断续的。这样的治疗效果，估计许多人会打问号。那么，如果有多学科专家联合对患者的病情进行讨论分析，制定个性化诊疗方案，效果又是如何？

　　鉴于生物学特性和肿瘤的复杂性，甲状腺癌的诊治已由以往的单一外科治疗方式逐渐向个体化综合诊治方向发展，多学科综合治疗（multi-disciplinaryteam，MDT）得到越来越多的医务人员认可。甲状腺癌MDT是由外科、核医学科、内分泌科、超声科、病理科等不同专业医师，护理人员，技师等组成的团队，围绕单个病例进行全面讨论，在综合各学科意见的基础上制定最合适的治疗方案，为患者提供「一站式」服务。

　　甲状腺青年说第二季，来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科陈立波教授压轴出场，从真实案例入手，分享甲状腺癌MDT焦点问题，并对甲状腺癌MDT做了严谨且全面的总结。

　　病情回顾

　　患者，男，31岁。因「体检发现甲状腺结节3年，超声提示甲状腺恶性肿瘤可能3天」，行甲状腺癌根治术，术后石蜡病理报告示：左侧甲状腺腺叶和峡部甲状腺乳头状癌（1.5×0.7cm），右侧甲状腺腺叶为两灶甲状腺乳头状癌，大小分别为0.5cm和0.2cm。此外，另见淋巴结2/2（+）；胸骨上窝淋巴结4/4（+）；右颈后淋巴结3/3（+）；右颈静脉后淋巴结3/4（+）；胸骨后淋巴0/3（+），16枚淋巴结中12枚为转移癌。

　　MDT讨论环节

　　Q1：甲状腺癌术后如何进行后续处理？

　　来自不同学科、科室的专家提出以下几种备选方案：

　　A手术很彻底，按体重服用甲状腺素，定期随访甲功并调整甲状腺素用量；

　　B根据病理结果，确定复发危险度分层属于中危，建议进行常规碘-131消融（「清甲」），再根据碘-131扫描结果决定后续处理方案；

　　C进行血清甲状腺球蛋白测定、颈部超声等检查，实时评估复发危险度，再决定处理方案。

　　根据国内外关于分化型甲状腺癌诊治指南，推荐在术后服用甲状腺素来控制TSH水平并随访病情。因此在术后嘱患者服用优甲乐，术后1个月（优甲乐替代治疗4周）后进行随访评估，血清学检查结果显示TSH水平为0.07mU/L，Tg水平达22.34ng/mL，B超检查提示左颈III区20×5mm、12×5mm低回声区，内见星点状血流信号及多枚点状强回声和部分液性暗区；左颈根部见数个低回声区，较大者29×11mm、9×4mm，内部见星点状血流；右颈见数个低回声区，其中II区（14×5mm、9×5mm、5×3mm）、III区（14×5mm）和IV区（12×6mm），内见丰富血流信号和点状强回声。

　　Q2:根据血清学和超声检查结果，该如何进行后续处理？

　　来自不同领域的专家提出的主要意见包括：对患者进行颈部淋巴结清扫术、超声引导下射频消融术、碘-131治疗等。其中，绝大部分外科医师建议进行颈部淋巴结清扫术，但也有少数外科医师提出不同的意见，建议不要急于对患者进行颈淋巴结清扫术，应对患者进行进一步评估再决定下一步方案。患者对于上述血清学检查和超声检查结果所提示的疾病残留非常担忧，同意全面评估病情后再行治疗方案的决策。

　　在患者术后2个月（优甲乐撤除4周），血清学检测结果显示在TSH上升至107.83mU/L的情况下，Tg水平升至349ng/mL。核医学科医生建议患者行9mTc-平面/断层融合显像和18F-FDG-PET/CT全身扫描。

　　Q3：上述锝和葡萄糖扫描结果有何提示？

　　来自核医学科的专家提出的观点如下：

　　结合锝和葡萄糖扫描，提示颈部、纵隔淋巴结病变为分化良好的转移性甲状腺癌，预计碘-131治疗效果佳，建议行碘-131治疗。

　　该患者接受三次碘-131治疗，间隔6个月，剂量均为150mCi。首次治疗后扫描显示颈部、纵隔淋巴结转移瘤摄碘功能良好，第二次治疗后扫描提示病灶摄碘减少，末次治疗后扫描提示已不见明显摄碘病灶，刺激状态下的Tg水平降至0.72ng/mL。上述结果提示患者在接受三次碘-131治疗后所有淋巴结转移性甲状腺癌病灶已无肿瘤活性，患者获得了良好疗效。

　　Q4：假如上述淋巴结不能摄碘，该患者该如何处理？

　　经过热烈的讨论，与会专家提出的可能选择包括：采取TSH抑制治疗和临床随访；行颈、纵隔淋巴结清扫术手术；分子靶向治疗和放、化疗等。

　　根据以上甲状腺癌MDT的讨论与交流，陈教授对以甲状腺癌术后复发、残留、转移等为主要议题的甲状腺癌MDT焦点问题进行了总结，结合本病例指出了甲状腺癌MDT经常涉及的主要问题及其处理原则：

　　1.对于术后患者，特别是Tg水平和现有以超声为主的影像学检查结果不匹配时，应高度警惕高肿瘤负荷的可能。建议在充分考虑患者的一般状态、合并疾病并全面评估肿瘤的负荷基础上进行后续治疗方案的制定，重视检查的全面性，慎重对待补充手术；

　　2.在处理分化型甲状腺癌淋巴结、肺、骨等转移瘤时，应全面考虑肿瘤的分化程度、病灶的摄碘功能、碘-131在病灶中的滞留时间和实际治疗反应，这些因素是建议患者接受或继续接受碘-131治疗的关键信息。本病例提示只要病灶摄碘功能良好，就很有可能从碘-131治疗中获益；

　　3.锝扫描和FDG-PET/CT扫描可以预测病灶的摄碘能力和后续碘-131治疗的疗效，两者可为碘-131治疗指征的优化提供有益的参考；

　　4.若病灶不摄碘或碘-131治疗反应较差，更应该重视TSH抑制治疗并及时评价手术的可行性。倘若无法手术且在TSH抑制状态下疾病依然进展或患者出现甲状腺癌所致咯血、呼吸困难、疼痛等症状，应考虑行碘-131难治性DTC的分子靶向化疗。

　　最后，陈教授强调医生需要在治疗肿瘤的同时最大限度保护患者，即在疗效最大化和代价最小化之间进行权衡。对于甲状腺癌术后复发、残留、转移等情况，具体治疗方案需要因人制宜，因病情制宜。通过MDT模式既可以为甲状腺癌患者提供最佳个性化治疗方案，产生1+1>2的效果，提高患者生存率，减少治疗费用，同时又促进不同科室间的交流与合作，提高医生业务水平与经验。陈教授相信随着MDT模式的推广与普及，必将为包括甲状腺癌在内的众多肿瘤患者带来更多获益。