真理越辩越明，射频消融术在甲状腺疾病中的角色争议

　　射频消融术（radiofrequencyablation，RFA）最早用于心脏外科和肝脏外科——清除心脏或肝脏中的微小病灶。该技术是一种微创的原位介入疗法，借助于超声、CT等影像技术将纤细的治疗电极引导并定位至治疗部位，通过发射频率高达十五万次的高频振动，引起治疗部位的热效应，最终达到使治疗部位组织细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的。目前，RFA技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病，除了可以灭活肿瘤，还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的。

　　来自北京协和医院和中国人民解放军总医院的甲状腺疾病诊疗的三位新锐医师领军人物就RFA在甲状腺疾病诊疗中的利弊、技术发展和规范治疗等问题各抒己见。三人同台辩论，成为甲状腺青年说第二季的一大亮点。

　　客观派

　　RFA治疗甲状腺结节是具有争议的地带

　　张波

　　北京协和医院超声医学科

　　与传统的手术相较而言，RFA是在超声引导下进行的微创治疗，具有四个方面的技术优势：

　　①RFA比手术更加简便，耗时短，出血量少，术后几乎不留瘢痕，具有明显的美容优势；

　　②RFA技术在高分辨率超声影像学引导基础上衍生出峡部入路、移动消融、液体隔离、半杠杆撬离等方法，极大地减少了治疗部位周围组织器官的损伤；

　　③RFA消融可大大减少良性甲状腺结节体积；

　　④RFA为甲状腺癌患者治疗提供了一种可选择的行之有效的替代治疗方法。

　　作为一项新兴的微创治疗技术，RFA技术本身也还存在许多未解之谜，有待进一步研究和探索。

　　首先，2011年的一项回顾性研究表明，RFA对于良性甲状腺结节的治疗疗效和费用并未明显优于目前的一线治疗方案——酒精消融法[1]。

　　其次，RFA对于血供丰富的实性为主或实性甲状腺结节的疗效一般，复发率高达30%[2]。

　　另外，通过对积累的肝癌的RFA治疗随访研究发现，RFA可能是促进或加速某种特定类型肿瘤复发转移的诱因之一。由于相关临床研究的匮乏，目前尚不能确定在甲状腺癌的RFA治疗中是否也存在这一关联性影响。

　　可以估计，在今后很长的一段时间内，对于甲状腺恶性结节，特别是微小癌和低危患者的RFA治疗应用都将是热点问题。

　　乐观派

　　RFA有望成为低危PTMC的一种可选择的治疗方案

　　张明博

　　中国人民解放军总医院超声诊断科

　　RFA应用于甲状腺结节治疗的疗效和副作用都需要系统的、大样本量的、随访时间长的临床研究证据来支持。但是目前超声引导下的PTMC消融治疗的临床研究均达不到这一要求，因此，中国人民解放军总医院三〇一医院超声诊断科开展了一项针对421位PTMC患者为期两年零九个月的大型RFA临床研究。

　　好的疗效依赖于精良的技术——张明博团队采用超声监测、液体隔离和移动消融法消融PTMC病灶中心、内侧边缘和外侧边缘，并在术后进行长达1年以上（12-49个月）的随访。421例接受RFA消融的患者中，172例患者（39.1%）病灶于术后6个月完全吸收，415例患者（94.3%）病灶于术后12个月完全吸收，且消融区域无复发病灶。术后总计49个月的随访期内，共观察到9例患者（2.1%）疑似剩余甲状腺腺体术后复发，另有4例患者（1.0%）出现淋巴结转移。上述可疑术后复发和淋巴结转移病灶接受二次消融治疗后未发现远端转移灶。

　　421例PTMC患者接受RFA治疗后无显著并发症（血肿、喉返神经损伤、低热和中度疼痛）。

　　这项大型长期临床研究表明，RFA可以安全有效地灭活低危PTMC病灶。这项技术有望发展为低危PTMC的推荐治疗方案。

　　谨慎派

　　如何应用RFA？细致分析，合理决策，完善监管

　　李小毅

　　来自北京协和医院基本外科

　　RFA已经用于治疗各种类型的甲状腺疾病，其中很大一部分治疗应用集中在甲状腺良性结节和甲状腺癌中。虽然，现有的临床研究都表明：对于良性结节，RFA能够起到缩小结节、缓解症状、改善美观的作用，但是多大的结节应该、且适合RFA治疗，既能明显起效、又能减少复发和再生长都是需要进一步研究的问题；在有关甲状腺癌的治疗中，RFA主要是用在经过正规手术等治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、控制治疗后复发率都与手术相似；而有关甲状腺癌、甲状腺滤泡性肿瘤的初始治疗的报道很少，且韩国、意大利指南均反对运用RFA作为治疗手段……那么，我们不禁要问，到底如何合理运用RFA、恰当掌握其适应症？RFA还有哪些值得探索的问题？

　　首先，在良性结节中，我们不仅要看到RFA有效性，还要看到其可能不能完全消除病变的问题，而且约有25%的病人可能再生长的风险，而规范的腺体切除的手术能带来永久、肯定的治疗效果；其次，虽然RFA总体并发症少、约3%，但是可能发生特殊的并发症，如皮肤灼伤、肿瘤针道转移等情况，并且存在刺激残留病灶增长的可能；另外，在国内其治疗费用也明显高于手术治疗……在国内的实际治疗中，还存在一个最大的隐患：术前严格的穿刺病理诊断是否有保证（在国外指南中建议至少有2次独立的穿刺病理诊断）？

　　若不能做到这一点，将会严重影响RFA的治疗效果，并可能带来难以预料的问题。所以，对于良性结节，需要严格治疗程序，发挥RFA微创、美容等优势，选择、吸引合适的病人进行治疗。

　　对于复发转移的恶性病灶，RFA是手术治疗的一个补充，需要分析病情、既往的治疗情况，来决定治疗方式：若既往已经经过标准的根治性手术等治疗，且病变较小、位于解剖困难的位置，可以选择RFA；否则应考虑标准的根治性手术，以避免「摘草莓」式的处理带来的问题……而对于RFA治疗低危PTMC的探索，需要审慎实施：目前观察已经可以是低危PTMC的一个选择，那么RFA的价值是什么？它可能带来更好的结局吗？对于此类患者，它可能仅仅是一个「心理治疗」？并且可能是一个「过度治疗」的措施？

　　RFA在治疗甲状腺疾病中的运用仍存在很多问题，因此需要：认真学习目前好的研究结果、借鉴国外指南，理清思路、规范操作；同时，应建立完善法制、严格监管，保障病人的利益、医生的安全。当然，我们也更需要有对「新鲜事物」开放、包容的心态，进行科学、持久地探索，只有这样才能积累出数据、制定出恰当的治疗指南……在这个过程中，中心城市、中心医院医生以身作则，做规范操作、科学探索的榜样是非常重要的！