甲状腺B超在先天性甲状腺功能减低症筛查中的作用

　　先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism，CH)是儿科常见的内分泌疾病之一，由于胚胎期和出生前后甲状腺轴的发生、发育和功能代谢异常，引起小儿生后甲状腺功能减退，从而导致智力和体格发育障碍，因此早期诊断和治疗十分重要。

　　临床上常把CH分为永久性甲低和暂时性甲低，据报道在永久性甲低患儿中约90%的病例存在甲状腺先天发育不良、缺如、异位、肿大，而暂时性甲低可能由于孕母接触含碘物质、母亲服用抗甲状腺药物或母亲抗甲状腺抗体对胎儿的影响等原因引起一过性甲低，甲状腺形态检查往往正常或一过性的肿大。

　　近年来由于我国新生儿遗传代谢性疾病筛查的广泛开展，使得更多的CH患儿得以早期确诊和治疗。文献报道，我国CH发病率为1/1500~3000，因而客观、准确地测定甲状腺形态、容积对CH的诊断、治疗及预后评估有着非常重要的作用。

　　一：甲状腺容积的测量

　　甲状腺容积可用触诊、x线、放射性核扫描和B型超声波(以下简称B超)等方法进行测量。

　　触诊法较为简单，不需要仪器设备，适用于较大规模的群体流行病调查。但该方法往往凭触诊者的主观感觉，不够精确，不同的操作者可能存在较大的差异，且不适合小年龄儿童。

　　甲状腺核扫描及X线检查能够较为精确地测量甲状腺形态及容积，尤其是能够准确定位异位甲状腺。但由于核扫描及放射线存在对儿童生长发育损害的潜在风险，因此多用于成人甲状腺疾病的检测。另外甲状腺核扫描只能用于CH儿童甲状腺素药物治疗前或停药后，有时为了等待甲状腺核扫描结果以明确病因而延误了患儿早期治疗时机。由于某些抗感染药物可以抑制碘的吸收，因此会影响结果的判断(如正常甲状腺误判为发育不全甚至缺如)，在一些虚弱或早产儿也不建议使用核扫描。

　　由于B超具有较其它方法更客观、精确、安全、无创伤、重复性强等优点，临床上越来越被广泛采用。

　　二：B超对CH诊断的临床应用价值

　　日本学者对174例新生儿CH筛查时可疑患儿的甲状腺B超形态研究报告显示：甲状腺正常大小的占67.24%,肿大占18.97%,发育不良的占0.57%，缺如占13.22%，B超诊断的敏感性和特异性分别为96%和99%。

　　另外有学者研究发现30.4%的CH患儿存在甲状腺发育不全、2.9%病例有甲状腺异位.

　　中国学者对244名CH儿童甲状腺检查发现有甲状腺异常的55例，占22.54%，其中缺如9例，占3.69%；异位11例，占4.51%；发育不良35例，占14.34%。

　　对于异位甲状腺，超声检查虽然比放射、核扫描确诊率稍低，但在正常的甲状腺位置可以更有效的发现甲状腺的存在或缺如，能够准确判定甲状腺的一般情况，包括大小和形态，对于甲状腺组织尤其是囊性或类似组织能够更好地诊断及更详细地描述。

　　有文献报道在CH患儿的甲状腺二维超声及彩色多普勒血流显像(CDF1)中，甲状腺血流多呈现丰富的“火海样”样。B超下有时可发现甲状腺组织内纤维条索样增生。目前B超已被公认为是诊断甲状腺大小的金标准口，成为临床上测量甲状腺形态、容积的最常用方法。卫生部颁布的《新生儿疾病筛查技术规范(2010版)》中也规定，B超应成为CH的辅助诊断手段。

　　三:儿童甲状腺容积的影响因素

　　众多研究表明甲状腺大小除与碘摄入量、疾病等因素有关外，还与儿童的种族、区域、年龄、身高、体重、体表面积等因素密切相关，年龄、身高、体重三者均与容积呈正相关关系，性别对甲状腺容积没有影响。

　　但有研究发现在青春初期以前,儿童甲状腺容积没有性别的差异，从9岁开始，女童的甲状腺容积较男童稍大,不过到15岁时这种差异又消失，这种现象可能与男、女童青春期发育特点有关。因此在判断儿童甲状腺大小时一般可以不考虑性别因素，但应考虑年龄、身高、体重、种族以及地域的差异。

　　有研究报道，在0～2个月的小婴儿，甲状腺容积与年龄、身高、体重无明显的相关性，但在较大年龄儿童甲状腺容积随年龄增长而明显增大。哥伦比亚报道新生儿为0.6mL、1岁为1.1mL，德国报道新生儿和1岁、4岁儿童甲状腺容积分别为1.06、1.6mL和2.4mL。儿童发育是一个连续的过程，但在一定时期内处于相对稳定，因此在较短时间内一些器官大小变化并不显著。随着儿童年龄的增长，体格发育也随着迅速发展，表现在甲状腺容积也将随之增大。因而为使不同的个体甲状腺容积具有可比性，则应给予校正。身高甲状腺容积指数校正法(HVI)和体质指数校正法(BMIV)可以较好校正单纯个体影响因素，使测量值具有可比性。

　　四:B超测量甲状腺容积

　　临床上常采用水囊测量或电子计算机配合超声测量甲状腺容积，而以后一种方法多用。

　　4.1测量方法

　　B超探头频率要求至少在5MHZ，最好使用7.5MHZ的探头。用水囊测量时儿童取仰卧位，颈后垫高使颈前部延伸，使甲状腺部位充分暴露。探头对甲状腺进行上下横扫及前后纵扫测左右叶的最大宽度、长度和厚度。测量的顺序一般是先左叶后右叶。若水囊已装在探头内，则受检者站位或卧位均可采用，如此可大大提高检测速度。

　　4.2常用的甲状腺容积计算公式

　　校正椭圆法：V=0．479abc(或V=0．479abc／1000)；

　　简单椭圆法：V=1／6πabc。

　　V、a、b、e分别代表甲状腺每叶的容积、宽度、长度及厚度。

　　目前国内文献中常用校正椭圆法V=0.479abc(或V=0.479abc／1000)，而国外资料中以简单椭圆法计算多见。笔者采用两种方法分别计算浙江省0～2月小婴儿平均甲状腺容积分别为(0.70±0.29)mL和(0.78±0.32)mLc，以后者计算方法所得容积稍大，但差异无统计学意义(t=0.025，P>0.05)，提示两种计算方法均可采用。但我国部分学者认为以V=0.479abc法更为准确实用。

　　甲状腺总容积V总=V左叶+V右叶+V峡部，由于甲状腺峡部的大小主要影响有甲状腺肿时的诊断，而此病在人群中比例较小，在甲状腺容积计算中可暂不考虑其影响，故目前文献中多采用V总=V左叶+V右叶。

　　五甲状腺容积校正方法

　　目前文献中对于儿童甲状腺容积的测量值报道较多，但由于甲状腺大小的影响因素较多，为了便于相互比较，通过对甲状腺容积进行校正，消除影响因素。目前我国的甲状腺容积校正方法主要有：体质指数校正法(BMI-volumeindex)：体质指数BMI=W/H2×1000，BMIV=(V／BMI)×10.

　　六儿童甲状腺容积正常参考值

　　国外已有新生儿及1岁以上年龄儿童甲状腺容积参考值报道，国际标准规定1O岁儿童的甲状腺正常值<6.0mL。但国内专家研究分析认为国外资料及世界卫生组织/国际控制碘缺乏病理事会(WHO／ICCIDD)根据12个欧洲国家6～15岁儿童所测量的甲状腺容积结果所推荐的儿童正常标准值并不适合我国儿童。英国、德国、比利时、哥伦比亚等报道新生儿甲状腺总容积分别为1．62、1．06、0．84、0．6mL，将浙江省新生儿甲状腺容积与之比较显示：明显小于英国、德国、比利时，而稍大于哥伦比亚新生儿甲状腺容积。若以哥伦比亚等测量值作为标准，则可能会得出多数婴儿甲状腺肿大的错误印象；若以英国、德国、比利时测量值作为标准，则可能会使真正甲状腺肿大的患儿漏诊，表明儿童甲状腺容积确实存在地区差异。

　　然而国内以往已有的文献均为3岁以上年龄组儿童甲状腺容积参考值，近年来，国内研究者陆续发表0～2月小婴儿及0～12月婴儿甲状腺容积参考值，我国1999年对全国8～1O岁儿童甲状腺容积调查结果显示地区差异非常显著，以新疆、重庆等地儿童甲状腺容积最大，安徽、山西居中，上海最小12。一般认为正常婴儿的甲状腺右叶宽径稍小于左叶，而长径和厚径略>左叶，但无统计学意义，然而也有右叶>左叶的报道。我国尚无统一的婴儿(新生儿)甲状腺容积标准，而国外儿童甲状腺正常值不适用于我国儿童，由于影响儿童甲状腺容积的因素较多，即使在正常儿童甲状腺容积仍存在较大的个体差异，因此制定符合当地儿童甲状腺大小实际状况的正常参考值十分必要