妊娠合并严重甲减，干预治疗还是终止妊娠？这是个问题……

　　今年夏天最火的电视剧是什么？《白夜追凶》无疑拔得头筹。作为坚定的关宏宇与高法医CP党，每每看到怀孕的高法医执行任务时，都会为她默默捏一把汗。当然，主角光环笼罩下的她，最后生下了健康的宝宝。但在现实生活中，并不是所有的准妈妈都会如此幸运，其中甲状腺功能减退症就是阻碍胎儿健康生长的一道坎。

　　甲状腺功能减退症简称甲减，是一种由于甲状腺激素合成分泌减少或生理效应不足导致机体代谢活动下降的内分泌疾病，在妊娠妇女中的发病率为2‰～3‰。由于怀孕初期甲减症状轻微，很多准妈妈可能直到产检时才会发现，此时容易出现早产、流产、低出生体重、先兆子痫、胎盘早剥、胎膜早破及新生儿死亡等不良妊娠结局[1]。甲状腺青年说第二季，来自上海市第一妇婴保健院的应豪教授以典型病例为主线，对于妊娠合并严重甲减的问题发起了讨论。

　　病例速递

　　29岁，孕前体重47.4kg，身高150cm，智力发育正常；

　　8岁因「甲状腺肿块」当地医院行手术治疗（手术方式及手术病理结果不详，术后未随访，未用药治疗）；

　　平素月经不规则，初潮16岁，周期7-15/60-80天，量少；

　　0-0-1-0，2015.02孕50天难免流产清宫，此次为自然受孕；

　　末次月经2015.12.2，2016.1.9BBT上升，1.21尿HCG阳性；

　　2.25孕12+1周TAS：CRL22mm（孕63天），纠正后预产期9.30；

　　孕16+2周我院建卡产检，唐氏低风险；

　　4.15孕16+2周超声：单胎，胎儿生长相当于16W5D；

　　4.15甲状腺功能TSH>150mIU/L，FT46.6pmol/L，TPOAb33.2IU/ml；甲状腺超声：双侧甲状腺全切术后改变。

　　优甲乐1.5片qdpo，随访甲状腺功能；

　　5.1孕21周甲状腺功能：TSH>150mIU/L，FT44.57pmol/L，TPOAb<28.0IU/ml，TgAb<15.0IU/ml，TRAb7.38IU/ml；

　　病例解读

　　问题1妊娠合并严重甲减对孩子是否有影响？

　　妊娠期妇女怀孕10～12周后胎儿的甲状腺开始形成，之后下丘脑-垂体-甲状腺轴分泌甲状腺激素，促进胎儿脑的发育。妊娠期间母体甲状腺体积增大，甲状腺素分泌增加，对碘元素的需求随之增加。如果此时机体对甲状腺激素自身免疫或缺碘，则在分娩前后容易出现甲减。甲状腺疾病诊治指南指出，在胎儿甲状腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎儿脑发育所需甲状腺素主要来源于母体，母体的甲状腺素缺乏或可导致后代智力发育障碍，且这种损伤是不可逆的。

　　早在1981年，Montoro等人对9例严重临床甲减合并妊娠妇女（4例医源性甲减/2例桥本氏甲状腺炎/3例特发性原发性甲减）进行研究（表1），结果表明后代甲功均正常，无新生儿甲状腺肿大；产后1月至2.7岁随访发现，除一名唐氏综合征患儿，其余后代甲功、身高、体重、智力发育均正常。研究者推测，子代生长发育正常可能与他们下丘脑-垂体-甲状腺轴的形成独立于母体有关[2]。

　　Liu等探讨了孕早期甲减对新生儿的影响[3]。通过纳入8例自身免疫性甲状腺炎严重甲减孕妇，他们发现这些新生儿出生时促甲状腺激素水平正常，进一步随访结果表明，这些孩子的智力分数与对照组相比也无明显差异（图1）。之后，发表在Thyroid上的一项研究也得到了类似的结论[4]。

　　应豪教授总结道，由于相关文献报道例数较少，目前尚无强力证据表明它对子代尤其是智力发育产生影响。

　　问题2开始干预的孕周是否太晚了？

　　国内前瞻性研究表明，当TSH≥妊娠特异正常范围上限时，TSH水平越高，后代的智力水平越低，在妊娠8周内给予L-T4治疗可明显改善后代智力。但国外Momotani等人对妊娠早期妇女进行L-T4干预，未发现它能明显改善后代智力[5]。此外，CATS和NIH的研究也得到同样的结果。综合以往研究，应豪教授认为，从现有的研究来看干预时限对子代结局影响不大。

　　问题3怎样调整能使甲状腺功尽快恢复？

　　对于妊娠合并甲减的患者，要根据患者情况使用首选药物——左甲状腺素（LT4）。妊娠期间，一旦确诊甲减，应立即开始治疗，达到相应治疗目标。依据TSH水平决定L-T4起始剂量：当TSH＞2.5mIU/L时，L-T4起始剂量50μg/d；当TSH＞8.0mIU/L时，L-T4起始剂量75μg/d；而当TSH＞10.0mIU/L时，L-T4起始剂量100μg/d。

　　对于甲减合并妊娠的妇女，用药遵循「分层定量，稳固达标」原则。在备孕阶段，TSH的治疗目标为在参考值低限和<2.5mlU/L之间；延续妊娠期间，增加20%～30%或每周增加2天剂量，TSH目标为妊娠期特异参考范围下的1/2，若无参考值范围则<2.5mlU/L；如果是妊娠期新诊断为甲减，则应快速增加LT4到有效剂量：亚临床甲减起始50ug/l，TSH目标相应调整为妊娠期特异参考范围下的1/2：或若无参考值范围则<2.5mlU/L。

　　病例小结

　　妊娠合并重度甲减文献报道病例数有限，目前研究未能证明它一定对子代尤其是智力发育产生影响；

　　干预时限对妊娠期重度甲减患者子代结局影响不大；

　　所有指南均未明确指出妊娠合并重度甲减应如何处理，且尚未达成专家共识，处理起来较为棘手。

　　结语

　　随着我国「二胎政策」开放，优生优育话题受到越来越多人的关注。应豪教授指出，针对甲减孕妇的妊娠选择，一些国家虽然有明确规定，但是否适用于中国还有待商榷。在回答患者「todo，ornottodo」时，医生不能只从妇产科方面考虑，还应向内分泌科和母胎医学医生寻求建议，综合考量。只有这样，才能赢得这场与甲减的斗争。