百花齐放的甲状腺手术方式，最适合的才最好

　　目前各种肿瘤的发病率日渐增高，甲状腺癌亦是如此。随着科学及新技术的不断进步，从简单的手术刀到腔镜手术，再到现在如火如荼开展的机器人手术，历经100年的发展，甲状腺手术方式历久弥新，呈现出一花独放不是春、百花争艳春满园的态势。到底它们孰优孰劣，临床中应该如何选择呢？

　　中国研医会甲状腺青年委员会副主任委员、中国医促会甲状腺青年委员会副主任委员、河南省药理学会甲状腺药理专业委员会主任委员、郑州大学第一附属医院甲状腺外科博士生导师殷德涛教授，在甲状腺青年说第二季的舞台上，以题为：《在争议中前行，在研究中发展—百花齐放的甲状腺手术方式》的报告，启发大家一探究竟。

　　甲状腺癌手术方式的前世今生

　　公元2世纪：古希腊首例甲状腺肿切除术

　　1511年

　　达芬奇首次描绘甲状腺解剖形态及介绍其功能；

　　1646年

　　首例手术刀进行的甲状腺叶切除术；

　　1808年

　　首例「全甲状腺切除术」；

　　1821年

　　6例巨大甲状腺肿瘤成功切除；

　　1877年

　　外科鼻祖Billroth成功完成48例甲状腺手术；

　　1909年

　　Kocher改进手术器械及方式，降低甲状腺手术死亡率，获诺贝尔医学奖；

　　甲状腺手术方式众多，包括传统开放术式、腔镜术式、改良MICCOLI术式、机器人辅助手术、射频消融手术等，它们各有自己的适应症。

　　传统开放手术

　　传统开放手术是临床最常见、最经典的手术方式，是目前甲状腺手术的主流术式。无论甲状腺单侧腺叶切除、双侧腺叶切除、中央区淋巴结清扫还是颈侧区淋巴结清扫都可以完成。一般切口选在胸骨柄上窝2cm，低领状弧形切口应用最广泛，单侧斜切口对于单侧手术很方便，但双侧手术不推荐。

　　这种术式的优点在于手术野暴露清楚、操作起来方便，手术时间较短，且适用于所有甲状腺手术，简直是各种甲状腺疾病手术的「万金油」，是外科医生最常用也最熟练的，在目前甚至很长一段时间都会占主导地位。但是遗憾的是可能会留下颈部瘢痕，或深或浅，影响美观。

　　腔镜术式

　　1996年开展首例甲状旁腺腔镜手术，并逐渐引入甲状腺腔镜手术。腔镜手术相对于传统手术留疤痕、影响美观而应用而生，近年来发展迅猛，但不适用于所有甲状腺手术，因此甲状腺腔镜手术有很明确的适应征。其最大的适应症就是有颈部强烈美容需求的患者，其次需满足以下适应症：良性肿瘤的最大直径≤6cm、Ⅱ度肿大以下的原发性甲亢、分化型甲状腺癌（d≤2cm）、肿瘤没有侵犯临近器官（无胸骨后病灶）以及颈部侧区可疑淋巴结转移(d≤2cm)。

　　禁忌症包括：无颈部美容要求的患者；分化型癌，肿瘤大于2cm；Ⅲ度肿大的原发性甲亢；颈部及胸部有手术史；甲状腺未分化癌或者髓样癌；肿瘤浸润食道、气管或喉返神经，或者全身其他部位有远处转移者。颈部侧区淋巴结转移是相对禁忌。

　　腔镜手术入路多，常规的入路是胸乳或全乳晕入路，其次还有锁骨下入路、腋窝入路、耳后入路、口腔入路、腋窝胸乳入路等。人工建腔非常重要，决定了手术的成败。

　　这种术式的最大优点是视野很清楚，神经、血管清晰分辨，易于保护重要器官。腔镜手术操作精细，颈部无瘢痕，在美观上有很大的进步。但是这种术式的争议也很多，尤其淋巴结能否彻底清扫存在疑问，而且手术时间会延长，麻醉时间延长，费用增加，因此严格把握手术适应症至关重要。

　　改良MICCOLI术式

　　改良MICCOLI术式介于开放手术与腔镜手术之间，在临床上也占有一席之地，可用于甲状腺的腺叶切除、中央区淋巴结清扫以及颈侧区淋巴结清扫。其最大的优势在于利用很小的切口，通过腔镜放大完成颈侧区淋巴结清扫，完美结合了开放手术和腔镜手术的优点。它的切口是在沿皮纹横切口、胸骨柄上窝1cm处，一般是2-3cm，若有颈侧区淋巴结清扫则适当延长切口。

　　因为切口小，这种术式优点十分明显。它安全、易行、操作小、适应症广泛，属于微创手术。而且容易被临床大夫掌握，如果操作难以完成也可以扩大切口，应用传统甲状腺手术方式完成手术。但是这种术式也存在操作空间小，且切口小容易拉伤以及颈部留有瘢痕影响美观等缺点。

　　机器人辅助手术

　　2004年美国Profanter医生最先报道了DaVinci机器人辅助腔镜甲状腺手术，随后在韩国、中国香港等地得到普及。

　　甲状腺机器人辅助手术的适用范围和腔镜类似，包括：

　　1）良性甲状腺疾病：直径≤5cm的甲状腺结节；

　　2）Ⅰ～Ⅱ度肿大的原发性或继发性甲状腺功能亢进；

　　3）甲状腺癌：肿瘤直径≤2cm；无气管、食管和血管神经等邻近器官侵犯；

　　4）无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无融合固定；

　　5）上纵隔无淋巴结肿大；

　　6）甲状腺旁腺功能亢进：术前定位甲状旁腺位于颈部，且能耐受手术、无胸廓畸形的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进病人。

　　它的优点在于美观，属于美容手术，而且术中三维成像，视野更清楚，且操作臂360°运动十分灵活，可以避免损伤周围神经及血管。但是作为一种新型技术，机器人手术费用高昂，且可操作的机器人的术者需要进行专门资格培训，目前国内擅长机器人手术，拥有资质证书的外科大夫尚不多，有待进一步发展。

　　射频消融手术

　　射频消融手术包括超声引导下经皮射频消融术（RFA）、经皮微波消融术（MWA）以及经皮激光消融术（LA）等。射频消融术近3年兴起，目前适应症尚存争议。

　　2012年韩国甲状腺结节射频消融治疗共识提出射频消融手术适用于：

　　良性甲状腺结节：1）出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽等；2）影响外观；3）自主功能性结节合并甲亢。

　　复发性甲状腺癌：患者为手术禁忌或拒绝手术者。

　　该共识还提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频消融治疗。

　　而在国内，目前对射频消融术治疗甲状腺疾病，有明确的适应症：

　　甲状腺良性结节，需同时满足1-2项并满足第3项之一者：

　　1）超声提示良性，FNA证实良性结节；

　　2）经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；

　　3）同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状的；②患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；③患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的。

　　甲状腺微小癌，需同时满足以下3项：

　　1）超声提示单发结节，直径≤1cm，没有贴近包膜（距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移；

　　2）经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的；

　　3）患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）。

　　2012年中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》明确提出不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融、射频消融治疗。而且目前国内对甲状腺手术的术式要求是：全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。而射频消融是局部治疗，无法达到根治的目的。

　　射频消融术目前绝大部分应用于良性结节的治疗，对良性结节的治疗有一定有效性和安全性，不失为一种有益的补充。但是对于恶性肿瘤，能否应用射频消融术存在很大的争议。国内外主要指南对于初治、可手术的分化型甲状腺癌均不推荐射频消融，目前缺乏足够的循证医学依据支持消融治疗在甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者的有效性和安全性。

　　随后，我们还将推送《射频消融术在甲状腺疾病运用的是与非》，看不同专家同台探讨射频消融术的是是非非，请持续关注「甲状腺书院」。

　　小结

　　甲状腺手术方式呈现百花齐放的态势，从学术发展来说非常值得肯定；但如果具体到每一位患者，选择什么样的手术方式才最好？殷德涛教授坦言，在临床工作中，需要充分考虑原发疾病的适应术式以及患者意愿，选择对患者最合适的手术方式才是最有益的。