专业分享：甲状腺的解剖

　　甲状腺的位置和结构

　　甲状腺位于颈部气管前方，形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。

　　甲状腺上极可达甲状软骨中部，下极抵第六气管软骨处。

　　甲状腺峡部多位于第二至第四气管软骨的前方。少数患者甲状腺峡部缺失。

　　锥状叶：44-61％的病例中可出现额外的甲状腺锥状叶，其由甲状舌管的远端退化而来，因此在儿童较成人多见。其最常见位于甲状腺左侧叶靠近中线的位置，与峡部的上界相连。

　　在甲状腺全切除术中应注意不要遗漏锥状叶，尤其对于多灶性的甲状腺癌来说，术中遗漏锥状叶可能造成术后复发。

　　甲状腺由两层被膜包裹，内层为甲状腺的固有被膜，外层为甲状腺外科被膜；

　　甲状腺两层被膜间隙狭小，有极少量疏松结缔组织。

　　两层被膜间隙内有较丰富的动静脉网，四个甲状旁腺在此间隙内附着于甲状腺两叶的背面。

　　甲状腺的假被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺两侧叶和峡部后面连于甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环上。

　　甲状腺悬韧带向下、气管前筋膜向后延续形成Berry韧带。Berry韧带为一致密的白色致密结缔组织带，自环状软骨的中下缘外侧向下延伸到甲状腺峡部的水平，占2～3个气管软骨环，连接气管的后外侧与甲状腺。

　　Zuckerkandl结节：

　　1902年，Zuckerkandl首次将ZuckerkandlTubercle，ZT定义为甲状腺侧叶最后面部分邻近Berry韧带区域延伸而形成的结节。

　　1998年，Penizzo等将ZT分为4度并报道了各度的发病率。ZT以右侧多见，且以大于1度者居多，由于它与喉返神经和上甲状旁腺有着相对固定的解剖学关系，因此可用于术中识别和保护喉返神经和上甲状旁腺。

　　另外Zuckerkandl结节附近C细胞密度较高，因此在进行甲状腺髓样癌手术时，必须完全切除ZT。

　　甲状腺的血供

　　甲状腺主要由甲状腺上动脉及甲状腺下动脉供血。

　　甲状腺上动脉是颈外动脉的第一分支，分出后弯向前下方在颈总动脉与喉之间走行，至甲状腺侧叶上端分为前、后两支。

　　甲状腺上动脉的后支常与喉上神经的外支伴行，神经从血管后方转至其内侧伴行。

　　甲状腺下动脉同时也是甲状旁腺的主要供血动脉。甲状腺下动脉起源于锁骨下动脉，在颈总动脉后方走行，并在甲状腺中下部水平横穿到甲状腺的后外侧。

　　部分人有不对称的甲状腺最下动脉，起自头臂干或主动脉弓，在气管前面上行至甲状腺峡部或某一叶的下极。

　　甲状腺表面的静脉网及其丰富，最终汇聚成上、中、下静脉干。

　　甲状腺上静脉伴行甲状腺上动脉引流至颈内静脉；甲状腺中静脉单行横过颈总动脉的前方引流至颈内静脉；甲状腺下静脉属支较多，最终在气管前方引流至头臂静脉。

　　甲状腺周围的神经

　　与甲状腺解剖关系最紧密的神经为喉上神经与喉下神经。

　　其中喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，下行约2cm左右到达舌骨大角平面处分为内外两支。内支主要司感觉，支配喉部感觉，损伤可造成呛咳，误吞误咽。

　　喉上神经外支支配环甲肌运动，损伤可造成音调降低。对于教师、声乐家、主持人等职业，喉上神经外侧支损伤会对工作生活造成极大的影响。

　　喉上神经内侧支在较高位置入喉，术中不易损伤。而喉上神经外支损伤在甲状腺术中其实并不少见，据统计，喉上神经外支损伤的发生率介于14%～20%之间。

　　根据喉上神经外支与甲状腺上动脉交叉点的位置可以将喉上神经分外支为下列类型。

　　以下情况容易造成喉上神经外侧支的损伤：

　　神经位于甲状腺上极血管后面，不易发现；

　　2b型喉上神经；

　　外支特别细小，容易与其他非神经纤维相混淆；

　　神经入喉位置在环甲肌的上中央，或环甲肌的后中部，小切口手术不易显露；

　　不能发现喉上神经外侧支（30%）

　　喉下神经为喉返神经走行的末段。喉返神经一般分为前后两支：前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。

　　左侧喉返神经起始于主动脉弓前由迷走神经分出，向下绕过主动脉弓，沿气管食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部。

　　右侧喉返神经在右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出，向下绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。

　　少数人喉下神经从迷走神经分出后，并不绕行大血管，而是直接入喉，称为喉不返神经。

　　喉不返神经是喉下神经的少见变异，发生率约在0.3%-1.6%，多为右侧，左侧非常罕见，约为0.04%。

　　当术中常规位置未找到喉返神经，应考虑喉不返神经的存在。此时应当沿着颈动脉鞘内缘或鞘内迷走神经主干自上而下仔细寻找，避免损伤。

　　甲状旁腺

　　甲状旁腺通常有四个，左右各一对，为扁椭圆形小体，棕黄色，大小略似黄豆，贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外。

　　甲状旁腺分泌的甲状旁腺素通过促进骨钙释出入血，调节肾对钙的重吸收，维持血钙平衡。

　　全甲状腺切除术中，发生甲状旁腺损伤的概率为10-40%，而永久性甲状旁腺损伤的概率为1%-3%。

　　甲状腺手术中需要精细操作避免出血，有助于识别甲状旁腺。

　　术中还需注意保护甲状旁腺的血供。避免结扎甲状腺上下极动脉的主干。在甲状腺下动脉三级分支处结扎血管，注意保留向甲状旁腺走行的小分支。尽量保护甲状旁腺和外被膜之间的黏附关系。

　　出现不可逆性缺血改变或被误切的甲状旁腺需行自体移植以保护其生理功能。