关于“甲减”那些特殊人群及治疗规范

　　随着生活方式、生活环境的改变以及检测手段的提高，近年来，甲状腺疾病呈增长迅猛态势。相对于甲亢，人们对甲减的了解似乎更少，下面，笔者就跟你聊聊关于甲减的那些事。

　　六、妊娠期甲减与普通人甲减的控制标准一样吗？

　　普通人群血清促甲状腺激素（TSH）的正常范围是0.3～5.0mIU/L。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。目前尚无妊娠期特异性的TSH参考范围，但国内外一致的观点是在妊娠早期（妊娠12周前）TSH参考范围应低于非妊娠人群20～30%。美国甲状腺协会（ATA）推荐TSH2.5mIU/L作为妊娠早期TSH的上限，超过2.5mU/L即可诊断为“妊娠期甲减”。妊娠期甲减的治疗目标是妊娠早期血清TSH水平＜2.5mIU/L，妊娠中期和晚期＜3.0mIU/L，FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平。

　　七、孕产妇甲减能否服用甲状腺素？

　　尽管甲减妇女广泛使用左甲状腺素（L-T4），但无任何证据表明本品会对胎儿产生危害。就安全性而言，L-T4在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，即便是在服用较大剂量L-T4治疗的情况下，哺乳时分泌到乳液中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者也可以放心服用L-T4。

　　八、“亚临床甲减”需要治疗吗？

　　“亚临床甲减”是指血清甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）水平正常而TSH升高的情况，它是介于正常和甲减之间的一种过渡状态，如果不加干预，每年大约有5~15%的“亚临床甲减”发展为“临床甲减”。现有大量证据表明：“亚临床甲减”与高脂血症、心脑血管疾病、受孕几率、孕产期安全及后代智力异常等均有一定关系。

　　亚临床甲减治疗的益处主要体现在以下几个方面：首先，甲状腺素（L-T4）治疗能有效地预防甲减的发生；其次，甲状腺素治疗能改善血脂的状况，降低心血管疾病的发病率和死亡率；第三，甲状腺素治疗可在一定程度上改善亚临床甲减的症状，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、记忆力下降等等；最后，甲状腺素治疗对卵巢排卵功能减退和不育症的治疗有帮助。但是，也应当注意，甲状腺激素替代治疗有可能会增加患者房颤及绝经后女性骨量减少的风险。

　　总之，亚临床甲减是否需要治疗，一定要根据每个患者的具体情况，权衡利弊，区别对待。目前公认以下亚临床甲减患者需要治疗：①TSH＞10mIU/L；②合并甲状腺肿；③胆固醇显著升高；④准备怀孕或处于妊娠期的女性。而对于亚临床甲减伴冠心病患者不主张进行替代治疗。

　　九、所有甲减患者初始替代剂量及调整都一样吗？

　　甲减替代治疗方案应当个体化，起始剂量大小应根据患者年龄大小、有无合并症以及病情严重程度等情况，因人而异。

　　1、年轻、无心血管及其他疾病的轻至中度甲减患者，开始即可给予完全替代剂量，即0.5～1.3μg/kg标准体重。

　　2、老年人，尤其是伴有心血管疾病的患者一定要从从小剂量开始，起始量每天12.5～50μg。缓慢增加剂量，每2～4周增量一次，每次增加25～50μg（甚至是12.5μg），直至全身症状消失、甲状腺功能（TSH和FT4）恢复正常，并以此作为维持量长期服用。如果初始替代剂量过大，增量过快，可使代谢率突然升高，加重心脏负担，容易诱发心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。一般说来，足量替代治疗6周后血游离T4恢复正常，血TSH需要较长时间，大约3个月。

　　3、妊娠期甲减，只要患者自身状况允许，就应采取一步到位的补充治疗，以使患者血清TSH水平尽快达标，以避免甲减对胎儿造成不良影响。

　　4、黏液性水肿昏迷者、合并急性感染或其他严重疾病的甲减患者需要迅速纠正甲状腺功能，一般成人可以单次静脉内给予左甲状腺素钠300～500μg，可在24h内使血中T4升至正常水平。第2天用100μg，第3天以后每天给予50μg，直至病情好转减为维持剂量。

　　5、接受大剂量甲状腺激素的患者代谢速率急速增加，可能会导致垂体-肾上腺皮质负担过重，可用氢化可的松5mg/h静脉输注，以防肾上腺皮质功能不全或危象的发生。

　　十、凡是甲减患者，皆须多吃含碘食物吗？

　　首先需要强调一点：不是所有“甲减”都与缺碘有关。甲减病人是否需要补碘关键要看导致甲减的原因。只有因单纯缺碘引起的甲减，才需要在医生的指导下适当补碘。事实上，临床大多数“甲减”是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）所致，其病因是自身免疫紊乱，这时，非但不宜吃海带、紫菜、海苔等高碘食物，反而要适当控制日常生活中碘的摄入量。这是因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，破坏甲状腺组织，诱发并加重甲状腺炎，导致患者甲状腺功能进一步降低。当然，也没必要禁碘，正常进食便可。总之，平常我们所吃的加碘盐已经合适，不用再额外摄入碘。

　　十一、甲减纠正以后便可以停药吗？

　　导致甲减的病因很多，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后、抗甲状腺药物服用过量、碘缺乏、亚急性甲状腺炎等等。其中，大多数甲减（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后）都是永久性的，需要终身服药。只有少部分甲减（如亚急性甲状腺炎、药源性甲减或碘缺乏甲减）是暂时性，可经治疗后痊愈，而无需终身服药。

　　许多患者将终身服药看成了一种负担，其实大可不必。“甲减”表明体内甲状腺激素不足，替代治疗的目的就是补充身体缺少的甲状腺激素。一般服用几周后甲状腺功能便可基本恢复到正常水平，但如果随意停药，原来消失的症状（如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等）可在1～3个月内再次出现。尤其在怀孕期间，此时母亲对甲状腺素的需求增加，若补充不足，会影响胎儿生长发育。

　　十二、“原发性甲减”和“垂体性甲减”的治疗及控制指标有何不同？

　　“原发性甲减”的治疗就是单纯甲状腺激素替代治疗，控制目标是：TSH、TT4、FT4值达到并维持在正常范围内，患者症状和体征消失，“垂体性甲减”患者，如果存在肾上腺皮质功能减低，必须首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能恢复正常后再启动甲状腺激素替代治疗，否则，很容易诱发肾上腺皮质功能低下危象。此外，“垂体性甲减”不能把TSH作为治疗观察目标，只要求血清TT4、FT4达到正常范围，患者症状和体征消失即可。