甲状腺结节什么情况下需要手术治疗？甲状腺结节的发病率怎么这么高？

　　甲状腺结节什么情况下需要手术治疗

　　一、甲状腺结节的手术适应证

　　（1）甲状腺结节不除外恶性：

　　下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性：

　　①实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑（低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等）的实性结节。

　　②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节。

　　③颈部淋巴结有可疑征象。

　　如病人有高危临床特征（童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等，个人既往甲状腺癌病史），肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上，尤其是含微小钙化，可以不做FNA，直接手术。

　　对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌（FNA为准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。

　　对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上)，可再行穿刺或考虑手术治疗。

　　（2）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。

　　（3）有气管食管压迫症状者。

　　（4）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。

　　（5）胸骨后甲状腺肿。

　　（6）囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。

　　二、甲状腺功能亢进症手术适应证

　　（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；

　　（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；

　　（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

　　（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；

　　（5）甲状腺功能亢进症并发心脏病者；

　　（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；

　　三、甲状腺炎的手术适应证

　　（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；

　　（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。

　　（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。

　　背景知识大多数甲状腺结节不需要手术治疗

　　结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病，其发病率为4%～8%，B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而，在结节性甲状腺疾病患者中，甲状腺癌的发生率低于5%，良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来，虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究，也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案，是医务工作者和病人共同关心的实际问题。

　　一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低

　　尽管甲状腺结节具有很高的发病率，但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明，仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示，此类病变中，0.45～13%属于恶性，平均3.9%±4.1%。不仅如此，良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且，恶性结节大多系甲状腺乳头状癌，具有良好的预后。因此，目前较为一致的观点是，对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，若非恶性病变，应该采取保守态度，仅作临床随访即可，尤其是结节小于1.5cm者。

　　二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法

　　毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。

　　AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。

　　三、甲状腺结节的自然转归良好

　　1、良性结节性甲状腺疾病

　　一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。

　　2、甲状腺恶性肿瘤

　　甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。

　　3、甲状腺隐匿性癌

　　尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。

　　4、甲状腺偶发瘤

　　甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。

　　事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。

　　四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限

　　目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。

　　甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。

　　最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下，可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。

　　甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。

　　放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。

　　酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。

　　五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致

　　美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。

　　综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

　　甲状腺结节的发病率怎么这么高？

　　甲状腺结节发病率高的原因有三。第一就是检查手段的进步，以前，超声检查的分辨率比较低，检查得不准确。现在，超声的分辨率比较高，0.5毫米的小结节，都可以发现了。第二个原因是外部因素，比如环境污染，社会竞争下的人的压力增大，以及电离辐射（比如X光结辐射等，所以大家以后做X光检查时一定要慎重）。第三个原因就是体内碘元素过高或过低。

　　另外，从生理角度上讲，甲状腺的供血异常丰富，也就是说，“那不是一般的丰富”，代谢比较旺盛，所以容易形成钙化，产生结节。女性的乳腺结节跟子宫肌留发病率比较高，也是这个道理。

　　甲状腺结节是良性还是恶性？

　　发现有甲状腺结节，很多人会瞬间崩溃，或者内心压力非常大，因为一听说自己得了癌症，相信没几个人心里会波澜不惊的。其实，发现有甲腺腺结节，也不用紧张，因为大部分的结节都是良性的，恶性的发生率还不足5%。

　　如何判断是良性还是恶性？

　　一般来讲，判断为恶性甲状腺癌主要分三个方面：第一是看边缘，恶年甲状腺结节的边缘不光滑，像毛刺一样，而良性的边缘则是光滑的。第二是看结节内部有没有血流，恶性结节内部的血流相对比较丰富。第三是看质地，恶性结节多呈泥沙样的钙化。

　　甲状腺结节需不需要手术？

　　这是很多人最纠结的地方。有些人倾向手术，一切了之，省得脖子上天天缠个肿瘤让人提心吊胆。也有些人会有顾虑，毕竟是手术。还有一些女性，因为做完手术以后，脖子上会有一个长长的疤，非常显眼，影响美观，而非常犹豫。

　　其实，这要综合判断。首先是要确定是良性还是恶性。这时候可以进行“甲状腺细针穿刺细胞学检查”来进行确诊，这种检查是国内外甲状腺结节检查的指南上说明的，可以说是金标准。当然，也有些人会在手术后，对切除的结节进行病理检查来确诊。

　　在确定过良性或恶性以后，还要进行综合考虑。比如，结节虽然是良性的，但是比较大，会压迫到别的器官，这时候就要考虑手术。另外，虽然是恶性的，但是结节比较小。是继续观察还是手术切除，也要综合判断。

　　专家说中医药治疗甲状腺结节也有一定的优势，比如门诊上经治疗发现，一些病人在外敷具有软坚散结作用的中药后，结节会变小。

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