如何权衡利弊治疗甲亢突眼 疫苗或可预防甲亢

　　如何权衡利弊治疗甲亢突眼

　　在Graves眼病的治疗上，从有效性、耐受性、安全性等方面进行比较，静脉和口服应用糖皮质激素哪个更具优势？

　　传统上习惯用口服激素，但口服激素存在一些问题：首先是疗效不确切，其次是用药时间比较长，效果一般而副作用比较大，所以现在基本不推荐口服用药。

　　中重度Graves眼病需要用激素治疗的时候，一般都是采用静脉冲击治疗。

　　伴有Graves眼病的甲亢患者如需控制甲亢，选择哪种治疗方式更合适

　　首先需判断病人是否为Graves眼病。其次需要判断其是否处于活动期及其严重程度，这是最重要的环节。因为只有在活动期的时候淋巴细胞才活跃，给予药物治疗才有意义。

　　活动期的判断有很多方法，比如传统的CAS评分。但现在比较常用的是影像学的磁共振，通过判断软组织的炎症来判断是否处于活动期。此外，国际上也有研究者试图用泪液判断其炎症期。

　　治疗时，应充分考虑平衡药物的有效性和副作用，而此平衡需要依据是否是活动期来判断，另一重要环节是判断其严重程度。

　　突眼一般分为轻度、中重度和威胁视力三个等级。轻度的治疗原则是维持甲状腺功能的平衡和局部的对症处理；中重度采取激素治疗，临床上既要把握其活动期及时治疗，但同时要注意不能过度治疗。

　　疫苗或可预防甲亢

　　甲亢是临床中的常见病与多发病，而抗甲状腺药物（ATD）长期以来都被认为是治疗甲亢的有效方法。然而如何应对抗甲状腺药物的不良反应以及停药标准等问题一直困扰着临床医生。

　　2017年8月23日中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议在在苏州举行。此次会议中，西安交通大学第一附属医院内分泌科的施秉银教授，结合最新的研究进展，为与会医生介绍了抗甲状腺药物的合理应用。

　　抗甲状腺药物的历史回顾

　　甲亢的药物治疗起始于上世纪40年代，首先发现硫氰酸钾有抑制甲状腺的作用，随后研制出了硫脲类抗甲状腺药物。此后这类药物就一直应用在甲亢的治疗中，目前已有近70年的历史。目前抗甲状腺药物仍然是治疗甲亢的主要方法，甲亢的治愈率大概是50%左右。

　　应用抗甲状腺药物绝大部分需要长疗程，一般至少2年。临床中个别患者在使用抗甲状腺药物后会发生比较严重的副作用，比如粒细胞缺乏、肝损伤。这也是长期以来甲亢治疗的主要问题，且一直没有得到很好地解决。如果要解决此类问题，需要进行更多深入的研究。

　　抗甲状腺药物导致粒细胞缺乏的遗传探索

　　通过最新的研究手段，如果能从遗传角度对甲亢患者进行检测，预测其对药物治疗的敏感性、可能发生的药物副作用以及是否会发生突眼等，这将对患者的治疗方案选择提供非常重要的指导价值。

　　施教授也分享了他对于抗甲状腺药物导致粒细胞缺乏症的遗传学研究。研究纳入了29例粒细胞缺乏的甲亢患者和140例患有甲亢但粒细胞正常的患者，对他们进行了HLA检测。结果发现HLA-B27,HLA-B38及HLA-DRB1与抗甲状腺药物导致粒缺乏病相关，也就是说携带这些抗原的患者给予抗甲状腺药物很可能会发生粒缺。

　　此类研究发现可以提示，治疗前如果通过相关基因的检测可以预测出哪些患者可能发生粒缺，对此部分患者在采用抗甲状腺药物治疗时，就应加强监测以应对可能发生的情况。

　　T细胞受体（TCR）在甲亢治疗中的重要意义

　　TCR在自身免疫中发挥着重要的作用，而甲亢与自身免疫密切相关，所以TCR与甲亢的相关性值得探索。一项研究纳入了9例Graves病（GD）、6例患有突眼（TAO）和20例正常对照，发现GD和TAO的TCR多样性显著降低，TAO比GD具有更加明显的克隆聚集，GD和TAO具有不同的TCR优势家族。在这个基础上尝试根据TCR特征性家族又构建了GD和TAO特征性的数据库。该研究也提示TCR对甲亢和突眼的诊断、预测及随访有着非常重要的意义。

　　甲亢治疗的停药标准

　　对于甲亢治疗的停药标准一直是临床中热议的问题，但目前尚没有一个确切的标准。现有研究提示抗甲状腺药物停药时的剂量对于预测未来是否复发有重要的价值。同时也发现，停药时甲状腺的功能状况对于预测复发也很有价值，如果停药时TSH偏低，则复发可能性大，治愈的可能性小，所以综合甲功状态以及停药时的剂量是预测未来复发的重要因素。

　　抗甲状腺药物的用药模式

　　在治疗过程中，需要选择更佳的用药模式既可以很好地控制病情，同时用药也比较方便、简洁。施教授指出在选用他巴唑治疗时，一般开始时需要大剂量，然后逐步减量。原则上最初1个月随访1次，减到每天5mg时，随访时间可以延长到3~5个月，此后可以按照5个月随访。如果减量到2.5mg隔天1次，5个月随访正常则可以停药，停药后需继续保持随访。同时要注意维持甲功正常的状态。

　　通过这种方式减化了随访的模式，保证甲功在正常状态，也有相对明确的停药指征，大部分患者可获得良好的结果。

　　复发甲亢的再治疗

　　对于药物治疗后复发的患者，既往指南和教科书建议给予手术或碘131治疗。但后来欧洲的杂志报道了一篇关于复发患者再次药物治疗的观察研究。该研究显示再次应用药物治疗患者的治愈率可以达到76%以上。

　　这也提示对药物治疗以后复发的患者，再次采用药物治疗仍然可以获得比较高的缓解率。之后韩国也曾发表了一篇研究再次证实对于复发以后再次采用抗甲状腺药物仍然有较好的效果。

　　甲亢有望通过疫苗预防

　　甲亢是否可以像其他疾病一样通过接种疫苗来预防？这是施教授正在尝试的探索。初步探索研究主要是用抗原诱导免疫耐受，然后观察甲亢在动物实验中的发生率。这在国际上是第一次明确地通过非常严密的实验，证明甲亢通过诱导免疫耐受可以预防。

　　小结

　　抗甲状腺药物一直是治疗甲亢的有效方法。精准的治疗前选择有助于提高治愈率，减少严重副作用的发生。合理的用药方案可大大提高治疗的顺应性、便捷性，减少不合理的医疗开支。甲亢和自身免疫有着密切的关系，免疫学研究进展有可能为甲亢提供最佳的预防和治疗方案。

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