妊娠期甲亢 药物治疗是首选 备孕期间甲亢复发 应该如何治疗

　　妊娠期甲亢 药物治疗是首选

　　甲状腺新闻

　　第十四次全国内分泌学学术会议（CSE）上，北京协和医院内分泌科的连小兰主任做了题为《妊娠妇女甲亢的治疗》的报告。

　　绝对禁用131I

　　妊娠期甲亢的原因是多种多样的，最常见的还是Graves病，占85%以上。妊娠期甲亢的诊断标准是：孕早期血清TSH<0.1mIU/L,则提示甲亢的可能，应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。这期间是禁用131I等核素显像检查，这一点需要广大医生牢记。

　　妊娠期治疗的必要性

　　首先妊娠期 Graves 病治疗有其必要性，虽然这是一个显而易见的问题，但是临床上常看到病人因担心药物对胎儿产生影响而不愿意接受治疗的情况。

　　妊娠期甲状腺功能状态和妊娠结局直接相关，妊娠期甲亢不控制或控制不良可造成多种危害：流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象、充血性心衰等。

　　治疗方法的选择

　　在甲亢治疗上无论病人是孕妇或是儿童，医生对治疗方法的选择上有一定难度，而妊娠期甲亢治疗方法的选择则相对简单。

　　三大治疗方法：药物、手术、131I治疗中，131I治疗是绝对禁忌的。手术治疗是作为次要的选择，原则上妊娠期间不采取手术法治疗甲亢，若特别的情况如病人对药物不耐受或其他严重问题时必须快速解决甲亢问题时才采取手术治疗。

　　所以三种治疗方法选择上只有药物治疗适宜。而药物治疗同样需要选择，甲亢的药物常用为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，以及锂剂等其他类药物。

　　其他注意事项

　　哺乳期妇女甲亢的治疗也需要注意。对于哺乳期妇女治疗时需要停止对孩子的哺乳再进行治疗。

　　备孕期间甲亢复发 应该如何治疗

　　患者女，24 岁，甲亢史 2 年，在当地口服甲巯咪唑，病情不稳定。来我院查 FT3、FT4 升高，TSH 降低，TGAb、TMAb 升高，TRAb 阴性。甲状腺Ⅱ°肿大。正规服药 2.5 年，病情稳定，FT3、FT4、TSH 正常，但停药即复发。再次治疗口服甲巯咪唑，皮肤起疹，换丙基硫氧嘧啶，转氨酶升高＞100u/L，患者不同意碘 131 治疗，计划妊娠，请教专家：该患者怎样调整治疗方案？TRAb 阴性不是不易复发吗？

　　(1) 病人女性、年轻、典型甲亢，口服抗甲状腺药物疗效不稳定。

　　(2) 血清 TMAb 异常升高。检查报告采用 TMAb，说明该医院仍采用较传统的放免检测方法。现在多数三甲医院已采用抗甲状腺过氧化物酶 (TPOAb) 来代替 TMAb。

　　(3) 这个病人的促甲状腺素受体抗体 TRAb 是阴性。我怀疑这个结果可能为假阴性。我们曾做过研究，TRAb 阳性率与检测方法有关：传统检测方法 TRAb 阳性率低，新的检测技术 (第三代) 阳性率非常高。根据病史特点，我倾向于诊断这个病人患有 Graves 病，她的血清 TRAb 可能实际阳性或至少以前有一段时间为阳性 (建议到具备第三代 TRAb 检测技术的医院查验一下)。主诊医生的甲状腺触诊对诊断和预判治疗效果也有帮助：针对这个女病人，甲状腺Ⅱ°肿大，如触诊提示甲状腺质地偏硬，呈橡皮样改变，Graves 病可能性大。我个人的经验是：对于甲状腺肿大已经很明显，质地比较硬，单纯使用抗甲状腺药物治疗可缓解病情，但不太容易获得长期性缓解 (或者叫临床治愈)。

　　(4) 这个女孩属于甲亢复发。在门诊遇到这种情况，我一般会建议病人好好探讨一下诱导甲亢复发的因素：如家庭性因素、食品因素、学习和工作环境压力因素以及对药物依从性、TRAb 变化等情况。如果病人的药物依从性有问题，或者导致复发的其他因素能控制，对这样的年轻女孩 (甲状腺Ⅱ°肿)，尽量选择抗甲状腺药物再次治疗一段时间。在我门诊遇到的甲亢复发病人中，大多数伴有血清 TRAb 再次升高。

　　(5) 这个病人药物治疗过程有其特殊性。她的甲亢复发以后，再次口服甲巯咪唑治疗，皮肤起疹，属于药物副反应。随后，予更换丙基硫氧嘧啶 (PTU)。再次用甲巯咪唑后起皮疹 (原来没有)，在临床并不多见。可能与患者体质变化有关 (目前的自身免疫研究还没有搞清楚)，也可能与药物批次质量有关 (我以前遇到过国产甲巯咪唑药物的质量问题)。甲巯咪唑出现副反应后，更换 PTU 是不错的选择。尤其针对这个女孩，有计划妊娠，使用 PTU 更为恰当。根据相关的诊疗指南：在早期妊娠时，选择 PTU 可以控制孕妇甲亢，同时对胎儿影响要小一些。(但这方面，我个人没有很多实际的临床经验)。

　　(6) 遗憾的是，这个女病人使用 PTU 以后出现了肝功能损害，这是 PTU 最常见和严重的副作用。那么以后这个病人就再也不能用 PTU 了。

　　(7) 这个病人不同意采用放射性碘 131 治疗。推测这个病人 (或/和家属) 是担心射线治疗影响生育质量，并可能导致永久性甲低。

　　我的诊疗建议：(1) 可以先做个吸碘率检测。吸碘率所需要的碘 131 摄入量非常微少，绝对安全。这个检查有助于鉴别诊断，如果吸碘率低 (且这个病人的 TRAb 为阴性)，宜采用各种辅助措施缓解病情，定期检查，病情缓解后再计划妊娠。(2) 到三甲医院动态监测血清 TRAb。如果担心妊娠和胎儿问题，TRAb 过高是个潜在的风险因素。TRAb 可通过胎盘对胎儿造成影响，当然相关研究提示不良事件的概率大约只有 3%(可能会造成流产，或胎儿发育，或新生儿甲状腺问题等)，总体风险不高。也有个例提示：妊娠后，孕妇 TRAb 反而逐渐下降。当然，相关诊疗指南还没有把血清 TRAb 阳性作为妊娠的高风险指标，此仅为个人意见。(3) 如果检查结果显示这个女病人的吸碘率很高，血清 TRAb 也很高 (第三代)，甲状腺质地也不好，辅助性措施也不能明显缓解病情，那么只有一个可选择的治疗方法：外科手术治疗。

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