关注甲状腺疾病与抑郁症 当甲状腺癌女性想怀孕

　　关注甲状腺疾病与抑郁症

　　十四年前的今天，哥哥张国荣因抑郁症病情失控从文华酒店二十四层纵身跃下，享年四十六岁。这位传奇巨星的离世，不禁让世人惊醒，很多人开始关注“抑郁症”。然而，从唏嘘不已到怀念追忆，转眼十多年，抑郁症这个疾病依然在人群肆虐。

　　抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要特点的情感性精神障碍，其病因未明。据世界卫生组织统计，抑郁症已成为威胁人类健康的第四大疾病，预计到2020年，可能成为仅次于心脏病的人类第二大疾患。截止2016年3月，中国的抑郁症患者有7000万人之多。

　　临床中，引发抑郁症的因素多种多样，其中甲状腺功能异常与抑郁症的关系近年来备受关注。其实，甲状腺功能异常患者经常会有情绪和认知方面的问题，早在1825年，Parry医生就已发现了甲状腺功能和情绪障碍之间的联系。了解抑郁症与甲状腺疾病间的相互关系，对于提高甲状腺疾病及抑郁症二者的诊治水平有重要意义。

　　甲状腺疾病可能引发抑郁症

　　甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症均有可能引发抑郁。易怒、焦虑、注意力不集中、情绪不稳定是甲状腺机能亢进或甲状腺毒症常见的神经精神症状，但老年患者却可出现抑郁、淡漠等表现。研究显示，甲亢患者中约60%存在焦虑症，31%~69%有抑郁症发生。而甲状腺机能减退也存在合并精神疾病的情况，国外报道5-15%的甲减可表现出各种形式的精神疾病。甲减患者常表现出抑郁、冷漠、反应迟缓，尤以抑郁最常见。

　　甲状腺激素水平与抑郁症有一定的关联性。一项前瞻性研究，纳入2269例患者，探讨血清总T4水平与精神神经疾病患病情况，平均随访12.3年，结果显示正常参考范围内的总T4水平与慢性精神疾病呈正相关。而对在正常人群中进行的甲状腺功能与精神疾病之间相关性的6项研究进行的荟萃分析也显示，抑郁症与正常参考范围内的T4水平正相关，而与促甲状腺激素(TSH)水平呈负相关。

　　抗甲状腺抗体滴度升高，患抑郁症的风险也随之增高。荷兰学者进行的一项涉及1125例患者的研究提示，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者抑郁程度评分和终生抑郁症患病率均明显高于TPOAb阴性者。研究提示，TPOAb阳性是易患抑郁症的一个重要标志。

　　抑郁症患者可能常伴有甲状腺功能变化

　　多数研究报道抑郁症患者存在甲状腺激素水平降低，提示抑郁症与甲状腺激素水平降低有关。通常，原发性抑郁症患者约有18%～25%会伴发轻度或亚临床甲状腺病变。难治性抑郁症患者中，更是超过半数伴发甲状腺功能异常。常表现为T4水平升高，T3降低，rT3升高，促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验中TSH反应减弱，脑脊液中TRH浓度升高，提示在血液甲状腺功能检测“正常状态”下，脑内已出现“甲状腺激素缺乏”情况。

　　研究发现，有8%-17%的抑郁症患者存在下丘脑-垂体-肾上腺（HPT）轴的异常，表现为血清TSH水平的升高；而在正常人群中，TSH基础水平升高仅占5%。究其原因，是因为HPT轴的负反馈机制受损，导致皮质醇产生增多，后者可激活下丘脑产生TRH神经元，刺激垂体TSH分泌，致外周血T4水平升高。研究表明，抑郁症患者治疗好转后其升高的血清T4水平会有所下降，且伴血清T4降低的抑郁症患者对三环类抗抑郁药的反应也好于T4正常或升高者。

　　应用甲状腺激素治疗抑郁症

　　20世纪60年代以来，甲状腺激素已作为抑郁症治疗的一种辅助手段，主要通过影响去甲肾上腺素能神经递质的传递及直接影响脑内甲状腺激素水平而发挥作用。甲状腺激素不仅可加快抗抑郁药物的临床效果，对于抗抑郁药物治疗不佳者亦可增强疗效。有证据显示，T3可以加快对三环类抗抑郁药物的治疗应答。T3还被证明可以增加对舍曲林的治疗应答，而帕罗西汀并不具备这种作用。

　　一项研究中，锂盐与甲状腺素被用作增效药物，治疗对此前两种抗抑郁药应答不佳的患者。结果显示，T3在疗效方面与锂盐相仿，而耐受性则优于锂盐，T3组有9.3%的受试者因为副作用而脱落，而这一比例在锂盐组高达23.2%。

　　另有一系列开放临床试验发现，超生理剂量的L-T4对一些严重的标准治疗无应答的双向情感障碍或许有效，且L-T4对一些抗抑郁治疗有抗药性的难治性双向情感障碍患者也具有快速的治疗价值，一般剂量要达到250–600 μg/day。尽管采用这样大剂量的L-T4治疗需要密切监测，但令人惊讶的是，患者耐受非常好，而且并未出现严重的不良反应。

　　甲状腺疾病与抑郁症之间的密切联系已被大量研究证实。目前较为一致的观点是，抑郁症患者中甲状腺激素水平的微小变化，即使在正常范围内，均可能对大脑功能产生显著影响。临床上应注意在抑郁症患者中筛查甲状腺疾病，对于合适病例可采用抗抑郁药物与甲状腺激素联合治疗。

　　当甲状腺癌女性想怀孕

　　超过三分之一的甲状腺癌患者年龄<45 岁，而且四分之三的甲状腺癌患者是女性，因此对很多甲状腺癌患者来说，怀孕计划十分重要。女性甲状腺癌患者备孕必须考虑到的因素包括孕期癌症病情发生进展的风险、治疗的最佳时机以及治疗对母亲和胎儿产生的危险。

　　美国密歇根大学的 Haymart 教授和波士顿医学院的 Pearce 教授对女性甲状腺癌患者备孕的相关问题进行了综述，发表于 Thyroid 杂志。

　　怀孕会导致甲状腺癌进展吗？

　　甲状腺癌是产后第一年最常见的两种肿瘤之一，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。先前的研究证实一小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。

　　但是，斯隆-凯特琳癌症中心的 Rakhlin 等发表在 Thyroid 杂志上的研究显示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄<45 岁的甲状腺癌患者的远期预后也非常好。通常来说，年龄<45 岁的甲状腺癌患者的 10 年疾病相关生存率是 97%-100%。

　　因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。

　　甲状腺癌患者孕期如何制订治疗方案？

　　新诊断的分化型甲状腺癌的标准治疗是手术，其次考虑放射性碘疗法和甲状腺激素抑制疗法。研究显示，如果在怀孕期间进行甲状腺手术，手术并发症的发生风险很高。手术也会使孕早期发生流产和胎儿器官发育异常，以及孕晚期发生早产的风险增加。

　　因此，最好在怀孕前进行甲状腺手术。如果在怀孕期间被诊断患有甲状腺癌，则可以推迟手术一直到产后。近期的研究显示，如果孕期发现患有乳头状微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小发生增大，而没有一名患者发生淋巴结转移。

　　所有患者在甲状腺全切除术后均需要甲状腺激素替代治疗，10%-50% 的患者在甲状腺腺叶切除术后需要甲状腺激素替代治疗，大多数甲状腺癌女性患者需要在怀孕前和怀孕期间接受甲状腺激素替代治疗。

　　大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近 30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果，对于甲状腺功能减退的患者， TSH 控制目标是<2.5 mIU/L；对于甲状腺癌患者，TSH 控制目标值会更低。

　　根据最新的美国甲状腺病学会指南，很多低风险甲状腺癌患者可以不考虑放射性碘治疗。对于适用放射性碘治疗的患者而言，放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌开展的；并且建议在放射性碘治疗结束后至少 6 个月后再怀孕。推迟 6 个月怀孕是考虑到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平处于可接受的范围内，不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。此外，亚临床甲亢作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标，不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。

　　临床医生应当如何把握女性甲状腺癌患者备孕问题？

　　考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中的怀孕时期有限，所以不应该完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。

　　当对育龄甲状腺癌女性患者进行治疗时，应当考虑患者的个人生活目标，进而确定治疗的最佳时机以及初始治疗后的怀孕计划。对绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺癌的诊断和治疗不应该彻底改变人生规划，包括怀孕计划。

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