最像消化系统疾病的甲状腺疾病 新生儿期甲状腺功能异常相关诊疗问题

　　最像消化系统疾病的甲状腺疾病

　　腹痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便秘等是常见的消化道症状，但这些症状又不仅仅局限于消化系统疾病，而且在其它疾病中亦不少见。当患者以上述症状就诊时极易被误诊为消化系统疾病。本文总结了几种常见的以消化道症状为主诉的甲状腺及甲状旁腺疾病。

　　病例一：腹泻 30 年，竟然看错科了

　　患者，男，56 岁，腹泻 30 年。患者大便 5~6 次 / 日，无粘液便及脓血便，无其它伴随症状，口服「泻立停、诺氟沙星」等药，无缓解。查体：表情自然，无突眼征， 甲状腺Ⅱ0肿大，质软，压痛（-），未闻及杂音；心率 90 次 / 分，律齐；腹软，无压痛，肠鸣音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹泻 30 年于消化内科就诊，查体甲状腺肿大。首先应考虑甲状腺疾病，提检甲功五项、甲状腺彩超。

　　甲功五项：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲状腺彩超：甲状腺右叶厚 2.2 cm，峡部厚 0.39 cm，左叶厚 2.2 cm，实质回声稍粗、欠均匀，右叶可见 0.57*0.36, 低回声结节，边界尚清；

　　提示甲状腺轻度弥漫性肿大，甲状腺实质弥漫性回声改变，甲状腺右叶低回声结节。结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能亢进症，入住内分泌科，口服「赛治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛尔 25 mg 日二次」，一周后症状缓解。

　　甲状腺功能亢进症，简称甲亢，典型表现为心悸、出汗、食欲增加、腹泻、消瘦、急躁、易激动、失眠等，另外少数的患者同时可有突眼、眼睑水肿、视力减退等表现。甲亢以消化道症状为主要表现者并不少见，极易误诊为消化道疾病。

　　病例二：「腹胀、食欲减退」，误诊？

　　患者，男，68 岁，腹胀、食欲减退半年。患者无腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黄色成形便，偶感排便费力。查体：表情自然，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大；心率 60 次 / 分，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音约 4 次 / 分，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹胀、食欲减退半年就诊，无其它症状，遂以「腹胀、食欲减退待查」收入消化内科。

　　入院后血尿便常规、生化综合等正常，甲功五项：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲状腺彩超正常。

　　结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能减退。请内分泌科会诊，口服「左甲状腺素钠片 25ug 日一次口服」，经治疗后患者腹胀、食欲减退症状缓解。

　　近年来甲状腺功能减退发病趋势有所增加，典型病例诊断并不困难，但许多患者临床症状不典型，例如有些患者表现为表情淡漠、乏力、反应迟钝、记忆力减退等而误诊为神经系统疾病。

　　有些患者表现为水肿、胸闷而被误诊为循环系统疾病，有些患者表现为腹胀、食欲减退等而被误诊为消化系统疾病，其中以消化系统症状为主诉的甲状腺功能减退误诊排在所有误诊病例中的第二位 ，因此临床医生需高度警惕此病，提高对此病的认识，减少误诊。

　　病例三：反复胃溃疡，不关消化系统疾病事情

　　患者，女，51，反复上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就诊行肝胆脾胰彩超、胃镜及呼气试验检查，诊断为「胆囊泥沙样结石、胃溃疡、慢性胃炎」，予以口服「消石利胆软胶囊、兰索拉唑、康复新」，症状减轻，治疗后未复查胃镜。此后多次因腹痛于消化内科就诊，行胃镜检查均提示「胃溃疡」。今腹痛复发再次就诊于我科。查体：上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，无其它阳性体征。

　　病情分析：

　　患者 1 年来反复胃溃疡病史，建议住院全面检查。入院后离子：Ca 3.07 mmol/L/；肾功：PHOS 0.54 mmol/L；肝胆脾胰彩超：胆囊结石；胃镜：胃溃疡。

　　患者反复胃溃疡病史，血钙增高，血磷偏低，需高度怀疑甲状旁腺功能亢进症，予以检查甲状旁腺激素（PTH）及颈部彩超，回报：PTH：19.70pmol/L，颈部彩超提示甲状旁腺增大，进一步行 CT 检查，提示甲状旁腺腺体均增大（考虑增生可能性大），请甲状腺外科会诊，临床诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，建议手术治疗，经患者及家属同意转科行手术治疗，术后复查离子、PTH 正常，继续抑酸、对症治疗，4 周后复查胃镜胃溃疡愈合。此后患者未在反复出现腹痛。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多及血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。

　　血钙增加能显著增加胃酸的分泌，一是通过钙离子促进突触释放乙酰胆碱, 兴奋迷走神经刺激胃壁细胞分泌胃酸； 二是通过迷走神经刺激胃泌素分泌, 从而引起胃酸分泌增加。病例中该患者就以反复胃溃疡病史就诊。研究显示原发性甲状旁腺功能亢进症导致的高钙血症也是胰腺炎、便秘等疾病产生的原因 。

　　因此在临床上遇到消化道症状就诊的患者时，千万不能把思维局限于消化系统疾病，应提高对内科各种疾病的认识，详细询问病史及全面体格检查。病例一中若没有体格检查就不能发现甲状腺肿大，也会考虑为消化系统疾病而收入消化内科。

　　当患者治疗效果不佳或症状反复出现时，需回顾病史，进行反思，是不是临床思路出现偏差没有找到真正的病因。

　　病例三中患者反复消化性溃疡，入院后全面检查，最终查出了罪魁祸首：原发性甲状旁腺功能亢进症。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在临床上一定需要仔细辨别，做到举一反三，去「甲」存真。

　　新生儿期甲状腺功能异常相关诊疗问题

　　今天是六一儿童节，在此我们呈上“六一”特别礼物：关注孩子的健康，关注孩子甲状腺的健康。

　　甲状腺激素是参与能量代谢、营养素及无机碘代谢、促进组织生长和分化的重要激素。甲状腺在新生儿神经系统发育以及生长发育过程中起着至关重要的作用。本文就新生儿期先天性甲状腺功能减低症（简称甲低）和甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的临床特点、诊疗进展以及国内外相关热点问题进行阐述。

　　新生儿先天性甲低

　　先天性甲低是导致新生儿智力落后的最常见但可预防的原因之一。大部分病例是由于甲状腺发育异常或者甲状腺激素合成、作用缺陷导致的；较少的病例是由垂体或下丘脑异常所导致。

　　1新生儿先天性甲低筛查

　　目前，国际上存在3种新生儿甲低筛查方案：TSH初筛、T4初筛后TSH 随访以及TSH和T4联合初筛。但对于新生儿甲低最佳的筛选方案，目前国际上还没有得到统一，每种方法各有优劣。

　　TSH检测技术敏感性的提高势必要求TSH界值的改变，而这个界值既要保证能筛选出先天性甲低，也应减少假阳性的发生。不同研究发现，检测方法改变所致TSH界值的降低使先天性甲低发病率有增加趋势，而增加的病例常见于甲状腺形态位置正常的轻度高TSH血症者。但是经过调整筛选方法和参数后，先天性甲低的发病率仍然存在上升趋势，推测可能是存在其他未知的因素导致近十几年发病率的增高。

　　2新生儿甲低的临床表现

　　多数甲低患儿出生时没有明显症状和体征。新生儿甲低的典型表现为出生体重正常或者偏向于正常范围上限，身长偏低；毛发浓密、宽鼻梁；哭声嘶哑低沉；嗜睡、少动、肌张力低下；喂养困难、吸吮能力差；舌头大、脐疝；黄疸时间延长；便秘；皮肤干冷粗糙；后囟增大、体温低。

　　3新生儿甲低的诊断

　　鉴于新生儿甲低临床表现的非特异性和不显著性，新生儿甲低的确诊主要根据病史和辅助检查来进行。甲低筛查阳性可以使新生儿甲低得到进一步早期诊断。当存在下列危险因素时应警惕甲低的存在，包括甲状腺疾病家族史、母亲抗甲状腺用药史、妊娠并发症、早产、过期产儿和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏区域等。新生儿甲低的确诊通过检测血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平来确定，甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺超声、核素扫描等可以辅助判断甲低的可能原因。

　　4新生儿甲低的治疗

　　一旦确诊甲低，就需及时开始左甲状腺素替代治疗，推荐起始剂量为10~15μg/kg，在2周之内将T4调整到正常值范围，1个月以内将TSH调整到正常值范围。出生后2周内开始甲状腺素替代治疗可以避免智能发育缺陷的发生。伴有严重先天性心脏病的患儿，初始治疗剂量应减少。治疗后2周复查血FT4、TSH水平，并据检测结果调整用药剂量。

　　新生儿甲亢

　　新生儿甲亢非常罕见，典型的新生儿甲亢发病率为1:50000~l:4000，其病死率较高，可以达到12%~20%，心脏衰竭是常见的致死原因。因此，新生儿甲亢需积极治疗。新生儿甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者桥本甲状腺炎。

　　1新生儿甲亢的临床表现

　　血循环中甲状腺激素过多所致甲状腺毒症的临床表现具多样性：中枢神经系统症状可以表现为激惹、烦乱、反射亢进和入睡困难；眼征可表现为眶周水肿、眼睑挛缩和突眼；心血管系统体征包括心动过速、心律不齐、心力衰竭、体循环和肺循环高压；高代谢征象表现为食欲亢进、体重减低、腹泻、多汗和面色潮红；其他体征包括持续性手足发绀、肝脾大、胸腺增大、淋巴结病、颅缝早闭、骨龄超前、继发于血小板减少的淤点淤斑和血黏滞度增高等等。

　　2新生儿甲亢的诊断

　　具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能甲状腺毒症的证据、孕母接受过抗甲状腺药物治疗或甲状腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有继发于TSH受体突变所致新生儿甲亢家族史等，在生后应密切监测患儿甲状腺功能。患儿出现上述甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可诊断新生儿甲亢。血清TSH 受体抗体的检测有助于早期鉴别诊断。

　　3新生儿甲亢的治疗

　　新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他对症支持治疗。目前，抗甲状腺药物在儿童中运用的安全性问题备受关注。美国食品和药物管理局近期报道，儿童和成人服用丙基硫氧嘧啶出现肝衰竭的风险较甲巯咪唑高，而产前特别是妊娠初期暴露于甲巯咪唑的患儿发生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美国食品和药物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于儿童，除非患儿对甲巯咪唑过敏或不耐受，并且没有其他药物可供选择；丙基硫氧嘧啶仅为妊娠初期Graves病母亲的治疗选择。

　　4新生儿暂时性甲亢母乳喂养问题

　　对于有哺乳意向的甲亢母亲，既往认为服用抗甲状腺药物不是哺乳禁忌证。目前的观点认为丙基硫氧嘧啶可能会对母代和子代产生肝衰竭等严重不良影响，推荐甲巯咪唑为哺乳期首选抗甲状腺药物。但甲巯咪唑的安全剂量范围及对新生儿的远期影响还需进一步临床研究与评估。

　　小结

　　综上所述，新生儿甲低的早期诊断和治疗对患儿远期神经系统预后有重大影响，临床上仍存在许多争议问题有待解决。新生儿甲亢相对少见，但其病因多样、病情较凶险，应积极对待处理，抗甲状腺药物安全性评估是目前关注的热点问题，尚有待多中心大样本临床研究进一步证实。

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