如何权衡利弊治疗甲亢突眼 垂体性甲亢的鉴别诊断和处理

　　如何权衡利弊治疗甲亢突眼

　　在Graves眼病的治疗上，从有效性、耐受性、安全性等方面进行比较，静脉和口服应用糖皮质激素哪个更具优势？

　　传统上习惯用口服激素，但口服激素存在一些问题：首先是疗效不确切，其次是用药时间比较长，效果一般而副作用比较大，所以现在基本不推荐口服用药。

　　中重度Graves眼病需要用激素治疗的时候，一般都是采用静脉冲击治疗。

　　伴有Graves眼病的甲亢患者如需控制甲亢，选择哪种治疗方式更合适？

　　首先需判断病人是否为Graves眼病。其次需要判断其是否处于活动期及其严重程度，这是最重要的环节。因为只有在活动期的时候淋巴细胞才活跃，给予药物治疗才有意义。

　　活动期的判断有很多方法，比如传统的CAS评分。但现在比较常用的是影像学的磁共振，通过判断软组织的炎症来判断是否处于活动期。此外，国际上也有研究者试图用泪液判断其炎症期。

　　治疗时，应充分考虑平衡药物的有效性和副作用，而此平衡需要依据是否是活动期来判断，另一重要环节是判断其严重程度。

　　突眼一般分为轻度、中重度和威胁视力三个等级。轻度的治疗原则是维持甲状腺功能的平衡和局部的对症处理；中重度采取激素治疗，临床上既要把握其活动期及时治疗，但同时要注意不能过度治疗。

　　垂体性甲亢的鉴别诊断和处理

　　垂体性甲亢的病因、特征和诊断

　　垂体性甲亢是由于垂体 TSH 过度分泌从而引起的甲状腺增大及功能亢进。以 TSH 升高/正常+高 FT4、FT3 为特征的垂体性甲亢有：垂体促甲状腺素分泌瘤（TSHoma）、甲状腺激素抵抗综合征（RTH）。

　　目前最好的鉴别办法是进行影像学检查，TSH 瘤多伴垂体的增大饱满，有以下特征：垂体分泌过多 TSH，致甲状腺肿大和甲状腺激素分泌增多，并出现甲状腺功能亢进，又称垂体性甲亢，临床上常误诊为 Graves 病。

　　2、垂体性甲亢的治疗

　　TSH 瘤的治疗中手术切除是首选的治疗手段。大多数微腺瘤可以完全切除，对于大腺瘤仅有不到 60% 的患者可以被治愈，手术失败的原因主要包括腺体纤维化和鞍旁及鞍外浸润。

　　在手术不能完全治愈的情况下药物治疗也是可以选择的手段。对于部分既不能接受手术切除，药物治疗效果不佳的患者可以考虐分级立体定位放射治疗，目前尚没关于放射治疗成功率的统计数据。

　　专题总结

　　病因：TSH 瘤通常为 TSH 肿瘤细胞增生来源的良性腺瘤；PRTH 是 THR-β基因突变引起的非肿瘤性功能紊乱。

　　治疗：TSH 瘤首选外科切除；PRTH 主要是通过药物抑制 TSH 分泌。

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