儿童甲亢患者「不宜用」碘 131 治疗 多学科专家聚焦甲亢诊疗

　　儿童甲亢患者「不宜用」碘 131 治疗

　　儿童期甲亢患者不可以放射性同位素碘 131 治疗，有没有一个具体年龄的限制，是 21 岁以下，还是 18 岁以下，还是 15 岁以下？

　　没有说「不可以」用，而是说 「不宜」用。

　　那什么情况下可以用呢？万不得已的时候才用碘 131 治疗。碘 131 治疗儿童青少年甲亢主要是二种情况：第一：甲硫咪唑或 PTU 等抗甲状腺药物治疗副反应大，无法继续使用；第二：甲亢很严重，但又无法手术。

　　儿童为何「不宜」用碘 131 治疗？主要是担心碘 131 的长期损害。第一：碘 131 治疗势必导致甲减，而且几乎是不可逆的终身甲减；第二，辐射可能会诱发甲状腺癌或其它恶性肿瘤；第三，可能会影响儿童未来的生长发育，如性腺的发育等。但是，目前没有大样本研究表明用碘 131 治疗和不用碘 131 治疗的儿童甲亢患者，到了成年之后究竟有何明显区别？但是，考虑到辐射危害，为了安全，一般不推荐儿童做碘 131 治疗，除非到了万不得已的地步。

　　有没有一个具体年龄的限制？无论是国内还是国外，都没有具体的年龄限制。包括在制定指南的时候，也无法明确是大于 15 岁还是 18 岁就可以使用碘 131 治疗。

　　Q. 问题三

　　口服放射性同位素碘 131 治疗甲亢的以后，要注意与小孩隔离，这个小孩也是指 14 岁以下的，还是 7-8 岁以下的，还是指幼儿？成人有没有要求？

　　我们要求：与婴幼儿、孕妇绝对隔离。胎儿和婴幼儿的生长发育特别快，生长发育快的细胞对射线敏感，生长发育慢的细胞对射线相对不敏感，因此要求婴幼儿、孕妇与做碘治疗的患者绝对隔离，至少 2-3 米以上或有一个独立房间隔离的距离。

　　儿童有无年龄界限? 目前国内外没有严格的数值，如 7-8 岁或 14 岁以下。但新生儿、幼儿发育快，处于青春发育期的儿童其性腺细胞很活跃，此时要注意与碘治疗的患者保持隔离，以免影响生长或者损伤性腺。

　　成人有没有要求？接受碘治疗的患者与成人之间不宜密切接触。虽然成人对患者体内释放的碘 131 珈玛射线不太敏感，但是从防护的角度讲，不排除个体对射线特别敏感的情况。因此，要特别嘱咐服用碘 131 的患者，在家隔离至少 2 周后再与他人密切接触，因为治疗后 2 周以上病人体内残留的射线量已经很少，相对比较安全。碘 131 治疗的患者，夫妻需分房睡 2-3 周，和同事之间也要保持距离。尤其现在开放二胎了，不排除周围的同事正在备孕阶段或者已经早孕。

　　关于防护的年龄和具体量目前国内外没有一个严格的数值，只是给予一个建议值。我们医生还应当与病人及家属当面交代，最好书面告知。

　　多学科专家聚焦甲亢诊疗

　　在2016年4月9~10日召开的第9届默克中国甲状腺糖尿病论坛上，江苏省人民医院终身教授陈家伟教授、中国医科大学附属第一医院内分泌科主任单忠艳教授、天津医科大学总医院核医学科主任谭建教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科主任高再荣教授通过精彩的甲亢病例诊治讨论，分享了关于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、拟妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治疗策略。

　　本场病例讨论由单忠艳教授兼任主持，现将部分内容整理成文，以飨读者。

　　女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及拟妊娠甲亢患者的诊治策略

　　「病例1」34岁女性，确诊甲亢3年，一直抗甲药物治疗，症状时轻时重，甲巯咪唑由30mg/天减至10mg/天，FT4、FT3水平升高，如此反复多次。现甲巯咪唑5mg/天。

　　查体：P 104次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，眼球运动正常。甲状腺II度，质韧，移动良，无触痛。听诊未闻及血管杂音。

　　实验室检查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，FT4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72  IU/mL) 。

　　甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，血流丰富，未见结节。

　　诊断：Graves病  甲亢

　　问题：推荐病人的治疗方案是 ①继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

　　「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。无畏光流泪，无眼痛及复视。”眼部查体变化为：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，巩膜无充血，泪阜无水肿。”其他同病例1。

　　「病例3」患者信息新增“结婚5年，拟妊娠。”其他同病例1。

　　陈家伟教授提到，病例1为年轻患者，抗甲药物（ATD）治疗三年后仍控制不佳，应建议患者改变治疗方式；首先不建议手术治疗，因TRAb水平较高，药物治疗复发可能大，而RAI治疗相对较为安全，尽管当前在我国接受度还略低，仍推荐RAI治疗；而如果该患者有妊娠计划，考虑到甲亢本身对妊娠、尤其是妊娠早期会造成影响，依然可以考虑RAI治疗，但治疗后6个月不能怀孕。

　　谭建教授对于治疗方式的选择基本与陈家伟教授意见一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼症状，如果为非活动性突眼，建议RAI治疗，对于稳定性突眼患者，RAI治疗后眼球突出状况多缓解，但不排除加重可能性，所以选择RAI治疗时，可根据患者情况，合并ATD药物治疗。

　　高再荣教授补充道，关于该甲亢伴突眼患者RAI治疗的选择，应根据核医学科诊治水平决定，若核医学医生经验多，可直接RAI治疗；若经验不足，可考虑增加ATD剂量使甲功指标缓解后再行RAI治疗，尤其是在偏远地区，建议在RAI治疗前后适当使用ATD治疗。对于有妊娠计划的女性患者，正如前面陈教授所言，应注意RAI治疗后半年的避孕时间。同时，我会给患者提供两种选择，一是RAI治疗，首次治疗后大多3-6个月可缓解，其中20%未缓解的患者再次RAI治疗；二是手术治疗，见效快，时间更短，可参考患者意愿进行临床决策。

　　单忠艳教授总结道，由于患者减药后多次反复，TRAb水平高，甲状腺超声血流丰富，都提示药物治疗不适合该患者，RAI治疗是一种可选择的治疗方式，而RAI治疗前后可辅助药物治疗；而对于有妊娠计划的患者，由于首次RAI治疗后若不能缓解还需再次治疗，反而延长治疗疗程，影响患者妊娠计划，因此更倾向于手术治疗。

　　青少年及老年伴骨质疏松甲亢患者的诊治策略

　　「病例1」女性患者，15岁，因颈前肿大、消瘦2个月就诊。

　　查体：无突眼。心率 120次/分，甲状腺II°，质软，无触痛，移动良好，双侧甲状腺均可闻及血管杂音。

　　实验室检查：TSH 0.001mIU/L，FT3 >46pmol/L；FT4 77.2 pmol/L。TPOAb 460 IU/mL，TgAb 430 IU/mL，TRAb 5.2 IU/L。WBC 4.2X109/L，粒细胞2.3 X109/L；肝功能正常。

　　甲状腺超声：甲状腺回声减低、不均，彩色血流见血管扩张。

　　问题：推荐病人的治疗方案是 ① 保肝后继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他 。

　　「病例2」68岁女性，确诊甲亢1年半，抗甲药物治疗，甲巯咪唑由30mg/天。逐渐减量，目前维持2.5 mg/天已经8个月。该患者46岁闭经，1周前跌倒，诊断右手腕克雷氏骨折。

　　查体：P 90次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，泪阜无水肿。甲状腺未触及。

　　实验室检查： TSH 0.1 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)， FT4 12.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)， FT3 3.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb 1.0 IU/mL  (0-5.61 IU/mL)，TgAb 2.2 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 1.40 IU/L  ( < 1.72  IU/mL)。

　　X线：双侧髋部、腰椎双能X骨密度检查提示轻度骨质疏松

　　诊断：亚临床甲亢（抗甲药物治疗中）  右手腕克雷氏骨折  骨质疏松

　　问题：推荐病人的治疗方案是 ①继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

　　陈家伟教授针对该青少年甲亢患者的治疗指出，由于该患者服用药物为PTU，所以出现肝功能损伤可能与药物相关，可停药观察，也可以加用保肝药物并换用不良反应较低的抗甲药物，如甲巯咪唑，同时观察换药后病情是否好转以及肝脏功能。

　　谭建教授对于青少年甲亢患者的RAI治疗指出，青少年并非RAI治疗的禁忌证，美国指南中RAI治疗对象为≥5岁患者，但中国指南对于儿童和青少年甲亢患者仍推荐首选药物治疗，RAI治疗仅在抗甲药物不良反应出现时考虑；对于病例1的青少年患者，RAI可选择，同时，正如陈教授所说，也可以加用保肝药物并换用抗甲药物。高再荣教授补充说，关于肝功能损伤到什么程度无法行RAI治疗并没有明确规定，应根据患者具体情况而定，该青少年患者可考虑保肝治疗后联合RAI治疗。

　　对于伴骨质疏松的老年甲亢患者，现场投票环节绝大多数与会医师均支持继续ATD药物治疗，而台上专家对此也表示赞同。高再荣教授指出，尽管原则上可以选择RAI治疗，但实际临床实践中，建议继续小剂量ATD维持治疗。陈家伟教授谈及该患者指出，老年患者治疗多希望以延长寿命为主，建议先用药物控制甲亢，药物治疗后可能需要RAI治疗，而手术治疗并不推荐。同时，陈教授强调，甲亢治疗由多种因素决定，包括患者的伴发病、经济因素、患者意愿等，最关键应为患者自身选择及意愿。最后，单忠艳教授对整场病例讨论作出总结，并致谢。

　　2013年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会上数据显示，目前我国约有超过1500万的甲亢患者。面对如此众多的甲亢患者群，如何更安全、有效地进行治疗，如何更科学、规范地应用ATD治疗，得到越来越多临床医师的关注。本场病例讨论，涉及临床中需要重点关注的各类甲亢患者，通过专家前瞻实用的精彩点评及深入讨论，为广大临床医师在甲亢患者的诊疗中提供新的视角及启发。

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