全面剖析读懂甲亢 「难治性甲亢」真的难治吗

　　全面剖析 读懂甲亢

　　甲状腺图书馆

　　甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

　　甲亢的病因

　　引起甲亢的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。

　　临床表现

　　主要由循环中甲状腺激素过多引起，症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢进，女性月经稀少。

　　Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大，心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。

　　甲亢的眼部表现分为两类：一类是单纯性突眼，另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病。

　　甲亢的诊断

　　临床甲亢的诊断：

　　临床高代谢的症状和体征

　　甲状腺肿和（或）甲状腺结节

　　血清激素

　　Graves病的诊断标准：

　　临床亢症状和体征

　　甲状腺弥漫性肿大

　　血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高

　　甲亢的治疗

　　目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式：

　　（1）抗甲状腺药物

　　（2）131I治疗

　　（3）甲状腺次全切除手术

　　同时注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。

　　「难治性甲亢」真的难治吗

　　甲亢是内分泌科的常见疾病，绝大数患者接受抗甲状腺药物等治疗后，能够达到症状缓解，甚至治愈。但是当出现严重甲状腺毒症或甲状腺毒症长期得不到有效控制时，将可能演变为「重度甲亢」，对于重度甲亢的治疗，通常都使临床医师感到「难治」，那么重度就等于难治吗？重度甲亢该如何进行有效治疗？

　　2016 年 10 月 15 日，在「2016 甲状腺青年说」会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科主任医师王曙教授以「重度甲亢的内科处理」为主题与参会者分享了他的观点。

　　重度≠难治

　　重度甲亢是指因严重的甲状腺毒症或甲状腺毒症长期得不到有效控制而表现出来的一系列复杂的临床症候群，目前尚无统一的临床诊断标准，目前的诊断标准应包括一般的重度甲亢表现（与轻中度甲亢相比，其高代谢症候群明显，甲状腺多呈Ⅱ度以上弥漫性重肿大，常可闻及血管杂音，治疗前心率＞120 次/分，甲状腺激素水平明显升高），同时合并有甲亢甲亢性心脏病、甲亢性肝损害（含药物性肝损）、甲亢合并骨髓抑制、甲亢危象前期或甲亢危象。

　　但是需要说明的是，重度并不等于难治，导致临床医师认为重度甲亢难治原因可能是由于：疾病诊断不明确、药物不良反应重、诱因持续存在、停药指征没掌握这四个方面所致。

　　疾病诊断不明确 之所以会导致甲亢诊断不明确，是因为其分类繁杂、诊断困难。据悉，甲亢的患病率为 1%，而其中 70%-85% 是由 Graves 病引起，另外甲状腺炎占 5%-25%，毒性甲状腺腺瘤占 3-30%，毒性多结节性甲状腺肿占 5-15%，剩下极少部分病因分别为甲状腺癌（提示高分化甲癌）、TSH 垂体瘤、异位 TSH 分泌征群等甲状腺疾病，其中对于毒性甲状腺腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿这这类特殊类型的甲亢应该尤为注意。

　　药物不良反应 目前治疗甲亢的主要药物有：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）、卡比马唑（CMZ，甲亢平）、丙基硫氧嘧啶（PTU）这三种药物。其中就最常用的 MMI 和 PTU 来说，根据 FDA 药物不良事件报告系统（AERS）所提供的 PTU 相关肝脏毒性信息报道，PTU 可能导致肝功能衰竭，FDA 建议在不能耐受 MMI 和孕前三个月或怀孕期间可以选择使用 PTU，但是不推荐适用于儿童。

　　诱发因素 重度甲亢症状较难控制还与诱发因素持续存在相关，就 Graves 病而言，不仅劳累、吸烟、摄碘量、感染、辐射等这些环境因素诱发，而且本病还有显著遗传易感性，但是目前尚无难治性甲亢的基因相关的研究报道。

　　停药指征 据 2007《中国甲状腺疾病诊治指南》抗甲状腺药物规律治疗 1.5-2 年以上，并且总复发率达 50% 左右，复发常发生在停药后最初的 3-6 个月内，此后复发率下降，在 1-2 年后达到平台状态。因此个体化治疗过程中停药指征不易掌握。

　　「难治」仍可治

　　三条临床经验以达更好的治疗效果

　　首先就需要临床医师严格按照诊断流程进行诊断尽量流程缺失而导致疾病诊断不准确的问题；

　　其次，还需要叮嘱患者避免甲亢发病诱因，如：绝对忌碘、避免感染、注意休息、避免辐射；

　　再次，临床医师需要严格掌握停药指征，在掌握相关指南基础上，王教授还分享了瑞金医院的相关经验：甲功正常+无甲亢指征+无甲亢临床表现+治疗满 1.5-2 年+TRAb 转阴 2 次，作为停药指征参考。除了上诉方式以外，还需要仔细观察患者在治疗过程中是否出现的不良反应，若发现应进行尽早干预。

　　个体化治疗，选择最适合的治疗方式

　　抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘－131 治疗和甲状腺次全切除手术作为甲亢的三大治疗方法，三种方法各有利弊。根据多项研究报告可见，尽管地域差异存在，但越来越多的地区把抗甲状腺药物作为一线选择，尤其是初发甲亢伴轻度甲状腺肿大、无 GO 或轻度 GO 的患者。ATD 疗法因其疗效确切、方便无创、并发症少，不会造成永久性「甲减」而在临床上应用最广，但其缺点是疗程长，不良反应较多，停药后容易复发，根据患者甲亢的病因不同，应根据患者实际情况进行选择。

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