当甲状腺癌女性想怀孕怎么办？甲状旁腺切除术是什么？

　　当甲状腺癌女性想怀孕

　　超过三分之一的甲状腺癌患者年龄 <45 岁，而且四分之三的甲状腺癌患者是女性，因此对很多甲状腺癌患者来说，怀孕计划十分重要。女性甲状腺癌患者备孕必须考虑到的因素包括孕期癌症病情发生进展的风险、治疗的最佳时机以及治疗对母亲和胎儿产生的危险。美国密歇根大学的 Haymart 教授和波士顿医学院的 Pearce 教授对女性甲状腺癌患者备孕的相关问题进行了综述，发表于 Thyroid 杂志。

　　怀孕会导致甲状腺癌进展吗？

　　甲状腺癌是产后第一年最常见的两种肿瘤之一，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。先前的研究证实一小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。

　　但是，斯隆 - 凯特琳癌症中心的 Rakhlin 等发表在 Thyroid 杂志上的研究显示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄 <45 岁的甲状腺癌患者的远期预后也非常好。通常来说，年龄 <45 岁的甲状腺癌患者的 10 年疾病相关生存率是 97%-100%。

　　因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。

　　甲状腺癌患者孕期如何制订治疗方案？

　　新诊断的分化型甲状腺癌的标准治疗是手术，其次考虑放射性碘疗法和甲状腺激素抑制疗法。研究显示，如果在怀孕期间进行甲状腺手术，手术并发症的发生风险很高。手术也会使孕早期发生流产和胎儿器官发育异常，以及孕晚期发生早产的风险增加。

　　因此，最好在怀孕前进行甲状腺手术。如果在怀孕期间被诊断患有甲状腺癌，则可以推迟手术一直到产后。近期的研究显示，如果孕期发现患有乳头状微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小发生增大，而没有一名患者发生淋巴结转移。

　　所有患者在甲状腺全切除术后均需要甲状腺激素替代治疗，10%-50% 的患者在甲状腺腺叶切除术后需要甲状腺激素替代治疗，大多数甲状腺癌女性患者需要在怀孕前和怀孕期间接受甲状腺激素替代治疗。大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近 30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果，对于甲状腺功能减退的患者， TSH 控制目标是 <2.5 mIU/L；对于甲状腺癌患者，TSH 控制目标值会更低。

　　根据最新的美国甲状腺病学会指南，很多低风险甲状腺癌患者可以不考虑放射性碘治疗。对于适用放射性碘治疗的患者而言，放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌开展的；并且建议在放射性碘治疗结束后至少 6 个月后再怀孕。推迟 6 个月怀孕是考虑到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平处于可接受的范围内，不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。此外，亚临床甲亢作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标，不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。

　　临床医生应当如何把握女性甲状腺癌患者备孕问题？

　　考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中的怀孕时期有限，所以不应该完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。当对育龄甲状腺癌女性患者进行治疗时，应当考虑患者的个人生活目标，进而确定治疗的最佳时机以及初始治疗后的怀孕计划。对绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺癌的诊断和治疗不应该彻底改变人生规划，包括怀孕计划。

　　甲状旁腺切除术

　　传统开放的甲状腺手术不可避免的要在人体颈部暴露部位留有一条所谓「自杀性疤痕」，给患者后续生活带来巨大的心理影响，随着经济发展和生活提高，对手术的微创性和美容要求大大增加，腔镜技术的应用使得该领域得到快速发展。

　　目前甲状腺微创腔镜手术方式很多，包括颈部入路、颈前小切口腔镜辅助入路、锁骨下入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、胸乳入路、完全乳晕入路、耳后入路、下颌下入路等，这些手术入路将原来颈部长的手术刀口缩短或转移到了身体相对隐蔽的部位，但是仍然在人体皮肤表面留有 1～4 个小的手术疤痕。

　　那么有没有真正不在皮肤表面留有任何可见瘢痕的手术入路呢？答案是肯定的，本文就来讲一讲这一技术。

　　先来看看美国医生 Robert Udelsman 发表在 2016 年的 Annals of Surgery 上的「Trans-oral Vestibular Endocrine Surgery: A New Technique in the United States」一文，作者在文中指出是从泰国学到了该技术。

　　美国「新」技术介绍

　　麻醉成功后，取头过伸位，在下唇做 3 个切口，注意保护颌神经。3 个切口包括：1 个位于中间的 10-12 mm 切口、2 个位于侧面的 5 mm 切口（图 1）。

　　图 1 手术步骤。A：图中标示了位于下唇的 3 个切口；B：从上述切口插入设备进行手术，图像经放大显示在屏幕上

　　自中间切口放入一约 10 mm 的 30°摄像头来显示手术图像（图 1）。采用肾上腺素盐水（500 mL NaCL 中含 1 mg 肾上腺素）40 mL 注射于颈阔肌下形成一间隙，并用剥离器扩大，然后充入 CO2 以维持该操作空间。

　　在施行甲状腺切除术时，需要横断甲状腺峡部，松动甲状腺叶，分离血管、电凝并切断。并注意保护喉返神经和甲状旁腺。

　　在施行甲状旁腺切除术时，也需要松动甲状腺叶，通过术前影像准确定位病变的甲状旁腺。并通过术中化验甲状旁腺激素（PTH）来确保切除的程度合适。

　　切下来的标本用回收袋收集取出。术后逐层关闭切口，无需放置引流管，前颈部加压包扎。

　　5 例甲状腺切除术均成功实施，这 5 例患者包括：1 例毒性甲状腺瘤、2 例多结节甲状腺肿、1 例性质不明的甲状腺结节、1 例甲状腺乳头状微小癌。其中有 3 例为甲状腺次全切除术、2 例甲状腺全切术。2 例甲状旁腺切除术患者疗效满意，其术中、术后 PTH 均恢复正常，术后进一步监测血钙水平，结果也在正常范围。

　　手术从切口至完全关闭切口，共耗时 144-296 分钟（平均 222 分钟）。术中失血极少，所有患者均于麻醉苏醒后，在手术室拔除气管插管。平均住院时间为 1.1 天。

　　所有患者术前、术后均行喉镜检查，结果发现，无一例出现喉返神经损伤。也无甲状旁腺功能减退、大出血、感染、术区血肿形成、皮下积血 / 积液、气管损伤、皮下气肿、纵膈气肿、鼻出血，以及中途改为开放手术的情况出现。

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