妊娠期及产后甲状腺疾病怎么诊断？怎么看懂甲状腺功能报告单？

　　妊娠期及产后甲状腺疾病诊断

　　近日，美国甲状腺协会 (ATA) 发布了最新 2017 年版妊娠期间和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南，并将相关推荐建议发表在 Thyroid 杂志上，这也是 ATA 时隔多年对 2011 年版指南的更新和修订。

　　指南很长，临床很忙。来快速 get 指南 10 个重要变动。

　　妊娠期碘营养：单次尿、24h 尿碘浓度不能有效反应个体碘情况

　　1. 17 版和 11 版 ATA 指南都提出，计划怀孕或处于妊娠期的女性，应该提前三个月开始在正常饮食的同时口服含 150μg 的碘补充剂。补碘形式应该碘化钾为宜。而 WHO 推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是 250μg。

　　2. 指南特别强调：单次尿或 24 h 尿碘浓度并不能有效反应个体碘营养情况。尿碘中位数虽然可以用于评估人群的碘状态，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期间尿碘排泄波动的影响，24 h 尿虽优于单次尿碘，但是同样存在取样困难和不易操作的问题，所以并不能有效的反应个体碘营养状态。

　　3. 妊娠期和产后避免过量摄入碘：碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等情况。甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，可以引起甲减的发生。胎儿甲状腺需要在妊娠 36 周以后方能发育健全，所以碘过量也容易引起胎儿甲减。

　　（亚临床）甲状腺功能减退症：管理和治疗策略依然没有达成共识

　　大量回顾性及病例对照研究结果表明临床甲减对母儿都有不利影响。虽然目前左旋甲状腺素 L-T4 干预的前瞻性随机研究还很少，但从已有的实验数据仍然建议想要怀孕的甲减女性进行 L-T4 口服治疗。

　　1. 对于妊娠期甲减患者不推荐使用如三碘甲状腺原氨酸和干甲状腺片。对于亚甲减且自身受体阴性的女性，想自然受孕的情况下，L-T4 效果还未明确，不过可以考虑使用低剂量的 L-T4（25-50mcg/d）。

　　2. 值得注意的是，指南中提出进行 IVF 或 ICSI 的亚甲减女性应该进行 L-T4 治疗，控制 TSH＜2.5Mu/L。

　　甲减或亚甲减女性，应该妊娠中期之前每四周检查一次 TSH，妊娠近 30 周时至少检查一次。临床上应该告知育龄期的甲减女性，备孕需要增加 L-T4 剂量的可能，一旦怀孕应该及时与医生取得联系，分娩后 LT4 应该减至孕前剂量，并于产后约 6 周进行甲状腺功能检测。甲减得到充分治疗的孕妇，指南不推荐做孕妇或胎儿的相关检查。

　　充满荆棘的妊娠甲亢治疗之路：对妊娠女性，MMI 和 PTU 均有一定风险

　　1. 在怀孕早期不推荐服用甲巯咪唑（MMI），而是选择丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。

　　对于妊娠女性，无论甲巯咪唑（MMI）还是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不绝对安全。以前的研究表明 MMI 会导致新生儿出生缺陷，但是最新研究显示两种药物均有一定风险。考虑药物的致畸率，在甲状腺功能正常后停用抗甲状腺药物。停药后应当没 1-2 周做一次甲状腺功能检查和临床检查来评估孕妇和胎儿的甲状腺状态。根据评估结果决定是否继续停用 ATD 药物。

　　2. 停用 ATD 药物的甲状腺毒症高风险需要继续治疗的孕妇，推荐使用 PTU 治疗孕妇甲亢，持续到妊娠 16 周。

　　当从 MMI 换用 PTU 时，应当使用 1:20 的剂量比例。如果妊娠 16 周后仍然需要进行抗甲状腺素治疗，目前仍不清楚是继续 PTU 还是 MMI，指南目前无法做出关于换药的推荐。

　　3. 妊娠期服用 ATD 药物应使用 PTU 或 MMI 的最低有效剂量。妊娠服用抗甲状腺药物的女性，每 4 周应该检查一次 FT4/ 总 T4 和 TSH 水平。

　　4. 指南提出患者有 Graves 治疗史，推荐妊娠早期测定血清 TRAb，如果在浓度升高，应该在 18-22 周时重复测定，如果妊娠早期 TRAb 检测不到或很低就不需要重复测定。如果患者整个妊娠中期需要服用 ATD 药物，指南推荐在 18-22 周重复测 TRAb，若升高或者妊娠晚期服用 ATD 药物的，在 30-34 周需要再次测定 TRAb 来评估是否需要进行新生儿和产后监测。

　　5. 17ATA 指南中强调除非出现胎儿甲亢，否则不建议 LT4 和抗甲状腺药物的联合应用。

　　甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要，最佳手术时间为妊娠中期第 4-6 个月。如果孕妇 TRAb 浓度超过正常上限的 3 倍，需要在整个妊娠期监测胎儿是否有发生甲亢的可能，即使母亲甲状腺功能已恢复正常。

　　教你看懂甲状腺功能报告单

　　甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的 85%，发病率呈逐年增加趋势。任何年龄均可发病，多见于儿童或年轻（40 岁前）女性。肿瘤虽生长缓慢，但病灶常可经腺内淋巴管转移至颈部淋巴结。准确判断甲状腺乳头状癌患者的颈部淋巴结是否转移对临床治疗方案的选择和患者的预后至关重要。

　　在近期的研究和治疗指南中，将 CT 检查列入甲状腺乳头状癌术前检查的必备之一，来弥补超声检查的不足。但是随后的很多研究发现，CT 检查在判断颈部外侧淋巴结是否转移方面并没有达到人们的预期，远不如超声。

　　多数学者的研究中强化 CT 在判断颈部淋巴结转移的准确度上差异较大，为何会产生这种差异，到底 CT 检查在判断甲状腺癌颈部淋巴结是否转移的上有没有价值。在近日（2017 年 1 月 26 日）AJNR 发表的一篇文章中给出了相应的答案。

　　该文章的作者 Jeong Hyun Lee，来自韩国首尔 Asan 医学中心，他和其团队认为，这种差异主要原因是 CT 强化是在碘对比剂注入人体之后的多少秒进行的扫描。在以往的研究中，扫描的延迟时间多在 35-60 秒不等。

　　在之前发现强化 CT 在鉴别颈部淋巴结转移方面具有较高价值的一项研究中，所采用的延迟时间为 25 秒。作者大胆猜测动脉期的 CT 强化扫描是鉴别甲状腺乳头状癌颈部外侧淋巴结是否转移的最佳时期，并通过回顾性研究证明了这种推论。

　　该项回顾性研究共纳入甲状腺乳头状癌患者 131 例（首诊 107 例，复发 24 例），颈部外侧淋巴结 327 例（其中 177 例转移，150 例为良性）。CT 扫描方案共 3 种：

　　A. 100 ml 碘对比剂注入后 70 秒扫描；

　　B. 100 ml 碘对比剂注入后 35 秒扫描；

　　C. 75 ml 碘对比剂注入后 25 秒扫描。

　　所有的患者均进行了其中一种方案的 CT 强化扫描。影像结果由两名医生各自进行评阅，判断颈部淋巴结的良恶性。然后对数据处理分析，采用 ROC 曲线对各组的诊断的准确性进行比较，并对各组间进行比较分析。

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　　图 1 显示的为淋巴结感兴趣区的画取和 CT 值的计算。图 A 从左到右分别是方案 C，B 和 A。对于淋巴结密度值的计算采用的本身的淋巴结的 CT 值，和是与周围动、静脉和肌肉的比值多个参数

　　研究结果发现，方案 C 颈部外侧转移和良性淋巴结间的差异最大，具有最高的鉴别诊断淋巴结转移的效能。方案 A 和 B，两名审阅者均发现诊断效能均低于方案 C，也就是说强化 CT 在注入 75 ml 对比剂后 25 秒（动脉期）扫描为最佳鉴别诊断淋巴结良性和转移的方案，其临界值为 99 HU，敏感度、特异度和准确度分别为 83%～87%、93.7%～97.9% 和 81.2%～87%。

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　　图 2 是其中一名阅读者的对三种方案下的颈部淋巴结的影像数据分析结果，显示在 25S（动脉期）时良恶性的淋巴结之间的 CT 值之间差距最大

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　　图 3 三种 CT 强化扫描方案诊断颈部淋巴结转移的 ROC 曲线，结果显示方案 C（红色）曲线下面积最大，表明其诊断效能最高

　　总结

　　在诊断甲状腺乳头状癌的颈部外侧淋巴结转移方面，强化 CT 具有一定的应用价值，但要合理制定扫描的方案，推荐 75 ml 碘对比剂注入后 25 秒进行扫描。

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