优甲乐“失效”为什么？不同甲状腺疾病检测项目一样吗？

　　揭秘优甲乐“失效”背后的真正原因

　　优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。

　　由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。

　　大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？

　　如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。

　　1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。

　　2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。

　　3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。

　　4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。

　　对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。

　　关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。

　　1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。

　　2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。

　　3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。

　　4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。

　　5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。

　　6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。

　　7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。  补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

　　7种甲状腺疾病，检测项目各不相同

　　临床上对于甲状腺疾病常用的实验室检查包括：总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、反T3(rT3)、游离T4（FT4）、游离T3(FT3)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、TSH受体抗体(TRAb)、降钙素(CT)，甲状腺细针穿刺(FNA)和细胞学检查。

　　这么多项检测，都要做吗？小编今天就来介绍一下常见的甲状腺疾病都需选择哪些项目：

　　一、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

　　Graves病是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括高代谢征群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病等。

　　实验室检测项目：可选择TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、TRAb、TgAb、TPOAb。

　　如患者存在单侧突眼、老年患者疑似甲亢、疑似T3型甲亢时，可进行T3抑制试验予以明确。但是T3抑制试验在老年人和有心血管病患者中应慎用。

　　二、甲状腺功能减退（甲减）

　　甲减是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，是由甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组疾病。成年人中引起甲减的主要原因包括自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术。

　　实验室检测项目：可选择TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、rT3。

　　结合TRH兴奋试验可了解病变的部位是在下丘脑、垂体或甲状腺。

　　怀疑是由自身免疫性甲状腺炎引起甲减时，应检测TgAb和TPOAb。

　　三、亚急性甲状腺炎

　　亚急性甲状腺炎发病前通常有上呼吸道感染史，起病急骤，发热伴畏寒乏力等，特征性表现为甲状腺肿伴疼痛和压痛。病理表现为甲状腺滤泡组织结构破坏为肉芽肿组织所替代，伴大量炎症细胞、组织细胞浸澜和巨核细胞形成。

　　实验室检测项目：可选择TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。

　　此外疾病早期结合超声检查有助于其他疾病的鉴别。

　　四、桥本甲状腺炎

　　桥本甲状腺炎又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。起病隐匿，病程缓慢，表现为甲状腺逐渐肿大，早期可有轻度甲亢症状，进而发展成甲减并逐渐加重。病理以大量淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成为特征。

　　实验室检测项目：可选择TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。

　　FNA可用于对可疑结节病灶的诊断，典型表现为：淋巴细胞浸润、胶质稀少、上皮细胞呈Hürthle细胞样变化。

　　五、甲状腺肿

　　甲状腺肿包括以缺碘导致的甲状腺激素合成不足或先天性甲状腺激素合成相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大。

　　实验室检测项目：可选择TSH、TT4、TT3、尿碘。

　　如患者同时伴有神经症状，可进行TRH兴奋试验与甲亢进行鉴别；如患者甲状腺肿伴结节时，可做FNA和甲状腺自身抗体检测与甲状腺肿瘤和甲状腺炎鉴别。

　　六、甲状腺腺瘤

　　甲状腺腺瘤主要有乳头状腺瘤、滤泡性腺瘤和Hürthle细胞性腺瘤3种病理类型。

　　实验室检测项目：可选择甲状腺激素检测，一般结果均正常(除自主性功能亢进性甲状腺腺瘤)，FNA有助于了解病理类型并与甲状腺癌鉴别。

　　七、甲状腺癌的实验室检测项目

　　甲状腺癌主要有乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌和髓样癌4种病理类型。

　　实验室检测项目：可选择甲状腺激素检测，一般结果均正常。Tg检测可了解甲状腺癌的分泌能力，可作为分化良好的甲状腺癌术后随访的肿瘤标志物；CT检测可辅助MTC的早期诊断及术后复发监测。

　　FNA有助于诊断和了解病理类型。

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