不用B超，如何初步诊断甲状腺疾病？桥本甲状腺毒症如何鉴别诊断？

　　不用B超，如何初步诊断甲状腺疾病

　　随着不断的技术完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和准确性将进一步提高，其在甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断中也将具有可观的应用价值。

　　甲状腺疾病是临床常见的内分泌系统疾病，在其诊断的过程中，影像诊断不可或缺。目前超声是检查甲状腺的首选方法，但在甲状腺疾病的鉴别方面缺乏敏感及特异的指标。MRI具有高分辨率、多参数成像的特点，在甲状腺疾病诊断中的价值逐渐受到重视。

　　动态对比增强MRI（DCE-MRI）是一种较为成熟的MRI检查方法，可以反映组织的灌注情况、细胞外间隙体积及血管通透性等[1]。其评估分析方式有定性分析和定量分析。定性分析以强化峰值（PH）、最大斜率（Smax）、达峰时间（Tpeak）、强化率（Slope）、流出率和时间-信号强度曲线（TIC）为参数来评估病变。定量分析则是通过药代动力学模型计算得出微循环参数，一般包括：容量转运常数（Ktrans）、速率常数（Kep）、血管外细胞外间隙容积分数（Ve）等。目前研究显示，DCE-MRI在甲状腺疾病诊疗中具有一定的价值。

　　甲状腺相关眼病的分期评估

　　甲状腺相关性眼病（TAO）是甲状腺疾病引起眼部受累的自身免疫反应。该病引起眶周组织炎细胞浸润和增生纤维化，导致眼球受压、活动受限甚至失明。根据病程，TAO分为活动期和稳定期，活动期是免疫抑制治疗的最佳时期，因此，准确判断TAO分期对治疗具有重要意义。

　　]以DCE-MRI强化率（ER）、流出率（WR）和达峰时间（Tpeak）为参数分析了TAO眼外肌受累特点，并将图像经过处理后形成时间-信号强度曲线（TIC）。结果发现，TIC形态在正常对照组为Ⅲ型（流出型），TAO活动期组为Ⅱ型（平台型），而TAO稳定期组为Ⅰ型（渐进型），其中，流出型代表组织微血管丰富，血管通透性高；平台型代表微循环被破坏，组织代谢水平降低；渐进型代表疾病较活动期平台型曲线加重，眼外肌细胞出现纤维化，微血流灌注减低。

　　利用DCE-MRI的Ktrans、Kep、Ve及IAUC等定量指标评价了TAO眼外肌受累特点。试验入组17例及正常对照组27例，均行DCE-MRI检查，利用后处理软件分别得到TAO组和正常对照组的内直肌、下直肌、外直肌及上直肌复合体的各个动态增强参数值，包括Ktrans、Kep、Ve及IAUC。结果显示，与正常对照组相比，TAO组内直肌Ktrans、Kep、IAUC，下直肌Ktrans、Kep、Ve值减低（P<0.05）；上直肌Kep、Ve、IAUC值增高（P<0.05）。外直肌各参数值及内直肌Ve、下直肌IAUC、上直肌Ktrans无差异（P>0.05）。在定量DCE-MRI四个参数中，Ktrans值最为敏感。研究提示，DCE-MRI对于TAO眼外肌受累评估有参考作用，Ktrans值最敏感，对于反映组织微循环变化最有意义。

　　甲状腺结节性质的评估

　　甲状腺结节十分常见，高清晰超声在人群中的检出率高达20%-67%，其中5%-17%的甲状腺结节属于恶性。因此，发现甲状腺结节后需进一步鉴别其良恶性。甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）是目前临床最常用的检查手段；除此以外，DCE-MRI在其评估中作用的研究也日益增多。

　　对29例甲状腺结节患者使用对比剂Gd-DTPA-BMA（钆双胺）行DCE-MRI扫描，经软件处理图像后形成时间-信号强度曲线（TIC），并计算峰值时间（Tpeak）、斜率（Slope）、最大强化率（ER）、最大信号强度（SImax）及清除率（WR320s）等参数。根据Tpeak和WR320s的差异，总结了6种类型TIC（图1）。结果显示，大多数甲状腺癌表现为Ⅲ型曲线，所有甲状腺癌均表现为Ⅱ型或Ⅲ型曲线。大多数良性结节表现为Ⅳ型曲线，所有桥本甲状腺炎均表现为Ⅳ型曲线，结节性甲状腺肿各种曲线类型均可出现，但绝大多数为Ⅳ型曲线。以Ⅱ型及Ⅲ型动态曲线作为诊断甲状腺癌的标准，敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、84.6%、90.2%、78.9%、100%。DCE-MRI有助于甲状腺良恶性结节的鉴别，以Ⅱ型及Ⅲ型曲线作为诊断甲状腺癌的标准可获得较高的准确性。

　　]比较了DCE-MRI和FNAC对发现结节性甲状腺肿中甲状腺癌的诊断价值。结果显示，DCE-MRI发现甲状腺癌的敏感性和阴性预测值均为100%，特异性、准确性和阳性预测值分别为85%、88%和56%，优于FNAC检查。

　　随着不断的技术完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和准确性将进一步提高，其在甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断中也将具有可观的应用价值。

　　桥本甲状腺毒症，如何鉴别诊断？

　　病史：患者女，46岁，因“发现颈部肿大3天”入院。

　　既往无特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢药物治疗中。

　　发病以来无心慌、手抖、怕热多汗、体重下降，就诊前数天每天大便2～3次，质地正常。

　　查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无压痛，未及包块，可闻及血管杂音。肺部无异常，心率70次/分，律齐，腹部未及异常，下肢无水肿。双手无震颤。

　　初步检查：促甲状腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游离甲状腺素（FT4）为9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

　　甲状腺超声提示，甲状腺弥漫性肿大，实质回声呈网络状改变，双叶散在多个等回声及稍高回声团，周边可见窄低回声晕圈，边界清，最大8.1×6.1mm，异常回声周边见环状血流信号，余甲状腺血流信号呈火海征。

　　问题：根据已有辅检，患者应考虑什么诊断？

　　答：患者TPO-Ab和TgAb极高，且超声提示甲状腺弥漫性肿大、实质回声呈网络状改变，甲状腺功能提示甲状腺毒症，但症状较轻。结合病史及体征，可除外亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、TSH瘤，医源性甲亢等，需考虑桥本氏甲状腺毒症可能。

　　另外，甲状腺结节诊断成立，不除外炎症反应引起可能，超声无恶性征象，6～12个月随访观察。

　　问题：什么是桥本甲状腺毒症？如何诊断？需要和什么疾病鉴别？

　　答：桥本甲状腺毒症有狭义和广义之分——

　　狭义：①桥本甲状腺炎所致的滤泡破坏，甲状腺激素释放入血；②桥本甲状腺炎合并Graves病，也叫桥本甲亢。

　　广义：①+②。桥本甲状腺毒症与单纯的Graves病甲亢临床表现类似，二者需仔细鉴别！鉴别方法如下：

　　问题：患者最可能是哪种桥本甲状腺毒症？还需做哪些检查？

　　答：患者甲亢症状轻，结合甲状腺体征（可闻及血管杂音）及超声（甲状腺血流信号呈火海征）提示存在Graves病可能，考虑桥本合并Graves病，即桥本甲亢。还需检查TRAb、甲状腺同位素扫描，鉴别困难的话，还可以进行甲状腺穿刺检查，明确病理类型。

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