甲状腺癌与补碘关系如何？甲状腺癌女性可以怀孕吗？

　　说说甲状腺癌，说说补碘

　　坊间传言中国近年甲状腺癌发病率升高和补碘过度有关，理由是碘对甲状腺功能很重要，既然碘缺乏会导致甲状腺功能不足，那补碘过度就会导致甲状腺增生，乃至发生癌变。

　　真相是：这种传言目前是没有科学依据的。甲状腺癌的诱因到底是啥？放射碘131疗法是什么？谁应该注意补碘过量？听菠萝一一道来。

　　菠萝最近收到好多信问甲状腺癌，挺意外的，因为甲状腺癌是个比较少见的癌症类型，而且属于“富人癌”，也就是说发达国家比发展中国家的发病率高，目前发达国家是万分之1.3，而发展中国家是万分之0.4。

　　但它有个特点，在青壮年中高发（30~40多岁），在女性中高发（占75%），这和其它癌症都不太一样，因此我们经常听到年轻人，尤其是年轻女性得甲状腺癌的故事，比如乒乓世界冠军王楠。

　　全世界的甲状腺癌患者数量一直在增加，在中国从1970年开始到2014年翻了很多倍。这到底是为什么？和过量补碘有关么？

　　治愈率最高的癌症

　　没有之一！

　　首先想要告诉大家的是，甲状腺癌是所有癌症之中存活率和治愈率最高的癌症，没有之一！甲状腺癌目前在美国，治愈率超过90%，在国内也接近85%，如果是年轻人发病，且发现得早的话，治愈率几乎是100%。我常开玩笑说它早晚被癌症家族扫地出门，因为“玷污”了癌症人类杀手的名声。

　　甲状腺癌的预后是如此之好，导致药厂没什么兴趣专为甲状腺癌研究新药，因为担心找不到足够病人来收回成本。

　　甲状腺癌的治愈率是如此之高，导致有特别多和甲状腺癌相关的励志故事：比如王楠在2005年诊断为甲状腺癌后，不仅打败了癌症，还勇夺北京奥运会冠军! 90%左右的甲状腺癌患者都可以骄傲地告诉周围的人，我战胜了癌症！

　　所以如果被诊断为甲状腺癌，尤其是主流的乳头状或滤泡状亚型（占全部甲状腺癌大约90%），而且没有转移的话，真的不用特别担心。用积极的心态，好好配合治疗就行了。

　　甲状腺癌的发病因素

　　和补碘过度无关！

　　到目前为止，真正已经被证明和甲状腺癌相关的因素只有寥寥两个：

　　第一：儿童时期受到辐射。这是目前最清楚的和甲状腺癌相关的因素。

　　在日本广岛，长崎被原子弹轰炸，在乌克兰切尔诺贝利核电站泄漏事件发生后，很多儿童幸存，但他们中很多人成年后都得了甲状腺癌。另外，不少儿童癌症患者在治疗过程中，会受到高剂量放疗，这部分小孩多年后也有较高风险会得甲状腺癌（绝大多数可以治愈）。

　　平常的医疗检查，比如X光，CT或者PET，放射性要低很多，是否增加甲状腺癌风险还不确定，但为了安全，儿童应该尽可能少接受放射性检测，如果必需，则应该使用不影响结果的最低剂量。[1]

　　第二：遗传因素。甲状腺癌中一种比较少见，且比较恶性的亚种是髓样癌。这种亚型中超过50%都是因为RET基因突变造成，其中大概15%是遗传性的，另外35%是后天突变。

　　有RET突变的髓样甲状腺癌用传统治疗方法复发性很高，因此针对RET突变基因的靶向药物受到重视。可惜由于靶向性不好，副作用较大，现在市场上的RET抑制剂在临床效果欠佳，我们急需更好的新一代的RET抑制剂。

　　至于碘摄入和甲状腺癌的关系，目前仍然不十分明确。但有些研究证明碘缺乏，而不是碘过量会增加甲状腺癌风险，主要证据是世界上比较缺碘的地方，比如中亚和中非，甲状腺癌的发病率比靠海的地方更高。另外，缺碘导致甲状腺肿大患者，以后得甲状腺癌的概率更高。

　　目前没有任何证据说明补碘过度会增加甲状腺癌的概率。

　　有人说发现市场上卖的除了含碘盐，也有不含碘的盐，说明国家已经意识到补碘太多不好了，跟计划生育一样，拒不认错，但在偷偷修改。这种阴谋论是没有科学依据的。

　　市场上之所以有不含碘的盐，主要原因是：碘盐成本更高，而很多用盐的地方没必要加碘（比如做泡菜）；有人必须吃低碘食物（比如甲状腺癌病人在准备接受碘131治疗前）；有人对碘过敏，等等。

　　甲状腺癌的治疗

　　放射性碘131治疗必要么？

　　很多甲状腺癌的治疗都是"三合一"套餐：甲状腺手术+口服甲状腺激素+碘131放射治疗。

　　甲状腺癌的治疗以手术为主，化疗和普通放疗很少使用。几乎所有病人都会接受不同程度的甲状腺切除手术，腺叶切除，甲状腺近全切除或甲状腺全切，如果有淋巴结转移，还会做淋巴结清扫。如果手术做得好，很多甲状腺癌就可以被治愈，因此选择一个有经验的外科医生非常关键。

　　口服甲状腺激素是为了弥补甲状腺切除后自身激素的缺失，因此没啥疑问。

　　比较有争议的是放射性碘131治疗，大家一听到要吃放射性物质，觉得很恐怖。那么碘131到底是啥？这种治疗有必要么？

　　碘131是强放射性元素，浓度一高，就能直接杀死细胞。体内99%的碘都被甲状腺细胞吸收，多数甲状腺癌细胞也保留了这个特性。因此，在甲状腺已经被手术切除后，口服或者注射的碘131绝大多数都会在甲状腺癌细胞那里富集，直接杀死癌细胞。说白了，碘131治疗其实就是一个特异性非常强的微放疗，由于体内其它细胞不吸收碘，因此副作用小。

　　但不是所有甲状腺癌病人都需要用碘131。

　　如果由于种种原因，手术无法彻底清除甲状腺癌细胞，或者癌细胞已经有了转移，无法手术切除，那么碘131治疗有很好的作用，可以显著减少复发。美国甲状腺协会推荐碘131治疗用在晚期，尤其有转移的甲状腺癌病人上。

　　但如果甲状腺癌是早期，体积很小（<1cm），且没有转移，那么手术一般就能治愈，碘131治疗是否有必要仍然是很有争议的。这个在中国和美国都没有定论。

　　之所以不鼓励盲目上碘131，是由于和传统放疗相似，放射性碘131治疗会略微增加病人以后得白血病的几率。[2]同时美国一项针对20年间1129位甲状腺癌患者的统计发现，如果手术质量高，在不使用碘131治疗情况下，早期甲状腺癌病人的存活率已经高达97%。[3]

　　由于这不是非黑即白的事情，因此年轻的甲状腺癌患者和家属需要在权衡这两方面的风险，和主治医生认真讨论后，自己作出决定。

　　补碘过量会怎样？

　　对健康有影响吗？

　　看碘过量对人体健康的影响，其实不难，因为“在那山的那边，海的那边，有一群日本人”（此处应该有歌声）。

　　日本人酷爱吃海鲜，尤其是各式海藻，因此他们平均每天摄入的碘非常惊人，遥遥领先排名世界第一。世界卫生组织推荐成人每天摄碘量在150~200微克，但日本人靠狂吃海产品，每天摄入量为1000~3000微克，是推荐值的6~20倍 [4]！对研究吃碘过量来说，他们就是最好的“小白鼠”。

　　中国人如果要靠吃碘盐（每克盐中20微克碘）摄入和日本人一样多的碘，需要每天吃50~150克盐！肯定齁（该字读hōu）死了。事实上，中国人每天摄入的盐在12克左右。

　　日本“不明真相”群众长期摄入这么多碘，结果呢？

　　日本是世界上平均寿命最长的国家！而且很多种癌症，比如前列腺癌和乳腺癌的发病率显著低于其它发达国家，并且甲状腺癌发病率也并没有特别高。

　　这当然不是说吃很多碘能长寿或降低癌症概率。但这至少表明“通过食物过量摄入碘”对健康人身体的影响是非常有限的。

　　当然，和其它任何微量元素或者维生素一样，碘吃多了没啥好处。天天晒太阳的人不用专门补钙，天天吃海鲜的人也不用怎么补碘。

　　食用碘过量对普通人影响很小，但它对特殊人群确实可能引起一些问题，比如对于甲状腺机能本身有缺陷，例如自身免疫性甲状腺病的病人来说，摄入太多碘会加重疾病。

　　同时，孕妇要注意，如果长期摄入碘过多，可能导致新生儿“暂时先天性甲腺低能”，日本新生儿中这种病比较多，这可以简单理解为妈妈吃碘太多，给胎儿供应了很多本来需要甲状腺做的东西，胎儿就懒得发育甲状腺功能了。但准妈妈们也不用恐慌，这是“暂时的”，并不严重，绝大多数不需要特殊治疗，婴儿出生后慢慢自己就会恢复。[4]

　　总之，中国大城市人普遍不缺碘，加上碘多一点也没事儿，所以我觉得只要本身没有甲状腺相关疾病，平时碘盐多吃或者少吃一点真的无所谓。

　　甲状腺癌女性可以怀孕吗

　　超过三分之一的甲状腺癌患者年龄<45 岁，而且四分之三的甲状腺癌患者是女性，因此对很多甲状腺癌患者来说，怀孕计划十分重要。女性甲状腺癌患者备孕必须考虑到的因素包括孕期癌症病情发生进展的风险、治疗的最佳时机以及治疗对母亲和胎儿产生的危险。

　　美国密歇根大学的 Haymart 教授和波士顿医学院的 Pearce 教授对女性甲状腺癌患者备孕的相关问题进行了综述，发表于 Thyroid 杂志。

　　怀孕会导致甲状腺癌进展吗？

　　甲状腺癌是产后第一年最常见的两种肿瘤之一，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。先前的研究证实一小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。

　　但是，斯隆-凯特琳癌症中心的 Rakhlin 等发表在 Thyroid 杂志上的研究显示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄<45 岁的甲状腺癌患者的远期预后也非常好。通常来说，年龄<45 岁的甲状腺癌患者的 10 年疾病相关生存率是 97%-100%。

　　因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。

　　甲状腺癌患者孕期如何制订治疗方案？

　　新诊断的分化型甲状腺癌的标准治疗是手术，其次考虑放射性碘疗法和甲状腺激素抑制疗法。研究显示，如果在怀孕期间进行甲状腺手术，手术并发症的发生风险很高。手术也会使孕早期发生流产和胎儿器官发育异常，以及孕晚期发生早产的风险增加。

　　因此，最好在怀孕前进行甲状腺手术。如果在怀孕期间被诊断患有甲状腺癌，则可以推迟手术一直到产后。近期的研究显示，如果孕期发现患有乳头状微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小发生增大，而没有一名患者发生淋巴结转移。

　　所有患者在甲状腺全切除术后均需要甲状腺激素替代治疗，10%-50% 的患者在甲状腺腺叶切除术后需要甲状腺激素替代治疗，大多数甲状腺癌女性患者需要在怀孕前和怀孕期间接受甲状腺激素替代治疗。

　　大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近 30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果，对于甲状腺功能减退的患者， TSH 控制目标是<2.5 mIU/L；对于甲状腺癌患者，TSH 控制目标值会更低。

　　根据最新的美国甲状腺病学会指南，很多低风险甲状腺癌患者可以不考虑放射性碘治疗。对于适用放射性碘治疗的患者而言，放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌开展的；并且建议在放射性碘治疗结束后至少 6 个月后再怀孕。推迟 6 个月怀孕是考虑到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平处于可接受的范围内，不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。此外，亚临床甲亢作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标，不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。

　　临床医生应当如何把握女性甲状腺癌患者备孕问题？

　　考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中的怀孕时期有限，所以不应该完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。

　　当对育龄甲状腺癌女性患者进行治疗时，应当考虑患者的个人生活目标，进而确定治疗的最佳时机以及初始治疗后的怀孕计划。对绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺癌的诊断和治疗不应该彻底改变人生规划，包括怀孕计划。

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