甲状腺癌筛查的两大法宝有？甲状腺癌高发吗？

　　甲状腺癌筛查的两大法宝

　　甲状腺癌根据病理学分型，主要分为分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌。其中，DTC约占90%，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），预后相对较好，但10年内复发风险高。因此，DTC的术后评估与随访至关重要。

　　在所有非DTC甲状腺癌患者中，甲状腺髓样癌（MTC）是主要类型。虽然在甲状腺癌中仅占0.3%~4%，但由于其在早期难以发现，且可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大部分患者确诊时已为III期或IV期，导致致死率较高。MTC来自甲状腺滤泡旁细胞，而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞，可分泌若干生物活性物质，如5-羟色胺、前列腺素、降钙素、促肾上腺皮质激素等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状，如约30%的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红。这是由于肿瘤分泌5-羟色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后，这类症状即可消除。

　　临床需依靠血清肿瘤标志物对治疗效果进行动态监测，甲状腺相关的血清肿瘤标志物随着临床研究逐渐得到认可，有利于及时发现肿瘤复发，实现早期干预和治疗。

　　Tg、TgAb：分化型甲状腺癌术后管理的重要参考

　　甲状腺球蛋白（Tg）是与DTC密切相关的血清学指标，甲状腺滤泡破坏、甲状腺机能亢进等甲状腺良性疾病以及DTC细胞增生、转移和有效治疗后短期内被破坏凋亡等，都可能导致血清Tg升高。临床上将Tg作为DTC手术后和清甲治疗后的主要判断指标，是随访监测DTC转移、预测DTC复发、选择后续治疗、疗效判断及预后评估的重要参考。

　　但需要注意的是，10%~25%的人群血液内存有不同程度的抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），是目前干扰血清Tg检测准确性的主要因素。美国甲状腺协会（ATA）2015年发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》推荐：患者在最初的随访过程中应每6~12个月检测血清Tg，高危型患者监测应当更为频繁；甲状腺激素替代治疗患者至少每隔12个月检测Tg血清水平；在随访中每次测定Tg时应同时定量测定TgAb，且应在同样的实验室、采用同种方法测定血清Tg，以确保检测结果的可比性。

　　建议在DTC术前检查Tg与TgAb的基础值，以便更好地进行术后动态风险评估和随访。

　　Ct：甲状腺髓样癌筛查和预后的关键依据

　　降钙素（Ct）是由甲状腺滤泡旁C细胞或MTC细胞分泌的一种激素。临床上主要用于MTC的筛查、诊断与随访，是确定MTC转移最有效的方法。欧洲甲状腺学会（ETA）发布的《滤泡上皮细胞分化型甲状腺癌患者管理欧洲共识》推荐使用Ct对甲状腺结节患者进行筛查。

　　由于无法通过超声来鉴别MTC，很多患者往往到术后通过病理确诊MTC，导致有相当一部分患者因为手术范围不足而需要再次手术。将Ct作为MTC的术前筛查，对于MTC疑似患者能够达到约90%的确诊率，明显减少二次手术的几率。此外，Ct基值和术后值变化是判断疗效的关键性指标。根据2015年ATA发布的《甲状腺髓样癌的管理指南》，MTC术后患者血清Ct水平的倍增时间与肿瘤预后密切相关：当倍增时间少于6个月时，患者5年及10年的生存率分别为25%及8%；若为6个月至24个月，患者生存率为92%及37%；而大于24个月时，生存率将近100%。指南建议凡是术后Ct水平高于正常的患者，每半年均应进行Ct检测并计算倍增时间。

　　Tg和Ct检测灵敏度的提升使得检测结果的阴性预测价值大大提高，在肿瘤复发监测中能够更好地确认无复发风险的术后患者，并筛查出高危复发的患者；对早期发现是否存在肿瘤术后残留或疾病进展也有重要的意义，同时能够辅助诊断分泌功能较差的甲状腺癌，为甲状腺疾病诊疗带来更多的临床获益。

　　甲状腺癌是高发，还是过度诊断

　　根据最新调查结果，韩国2003-2007年诊断的甲状腺癌患者数量是该病预期发病率的十倍以上，伴随诊断率而上升的是手术量。

　　然而，这并非区域性的问题。针对这一发现，Salvatore Vaccarella等人在全球范围内展开了调查研究，结果提示，美国、英国、意大利、法国、北欧国家、日本、韩国等十二个高收入国家的470,000 女性及90,000男性均存“甲状腺癌”诊断过度的问题。

　　不同国家的“过度诊断率”有所不同，韩国为90%，美国、意大利、法国、澳洲为70%~80%，日本、英国、北欧国家为50%。其研究结果已经发表在《新英格兰医学》杂志上。

　　甲状腺癌“过度诊断”的原因是什么？

　　甲状腺触诊是体格检查的一项基本操作，自西方医学诞生以来，甲状腺触诊与测量一直是诊断甲状腺疾病的主要依据。然而，被“过度诊断”的患者人数急剧增多开始于1980~1990年，那时候正是诊断技术革新的年代。

　　颈部超声、CT扫描、MRI仪器、技术、学科得到了飞速发展，这使得原本看不出来、摸不出来的疾病无处遁形，恶性甲状腺结节的诊断率随之大幅度上升。也就是说，诊断技术革新，是今天甲状腺癌“过度诊断”的直接原因。

　　本应是“功臣”的新技术缘何帮了倒忙?

　　日本有一项长达75个月的跟踪调查，随访了1235名“甲状腺乳头状癌”患者，其中病情显著进展的仅有3.5%，死亡率为0%。也就是说，很多被高度怀疑为恶性的甲状腺癌也许并不那么“恶性”，对于甲状腺癌而言，也许我们并不用如此“谈癌色变”。

　　那以后甲状腺癌还用手术吗？

　　Vaccarella 医生坦言，对于高风险的甲状腺癌，手术是必须的；但对于一些低风险的病变，我们要做的应该是密切监测（watch and wait）。因此，修正现有的甲状腺癌分类办法，重新修订手术指征变得越来越有价值。

　　目前，全球公认的甲状腺结节手术指征主要根据结节的大小、数量、是否有钙化或丰富的血液供应、是否有颈部的放疗史、是否存在压迫其他组织的症状而定。

　　对此，研究建议：对于直径小于1cm的结节，选择手术治疗应极为慎重；对于病理学认为低风险的甲状腺癌，密切观察（watch and wait）应当成为首要选择。

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