分化型甲状腺癌为何不要“一刀切”？甲状腺癌如何痊愈？

　　分化型甲状腺癌，不要“一刀切”

　　分化型甲状腺癌（DTC）的发病率近年来大幅上升，增长速度较快。它的生物学行为多样，多数表现为惰性，为良好分化型甲状腺癌（WDTC），预后较好。

　　但也有少部分具有很强的浸润性且易出现局部和远处转移，一旦出现转移，5 年存活率仅为50%。然而，致死性DTC亚型毕竟罕见，故尽管DTC 发病率上升明显，但总的病死率却无明显变化。

　　风险评估分层

　　合理的风险分层对了解DTC生物学特性，制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。

　　近10 年来不断有文献报道DTC 相关的预后因子，主要包括：年龄、性别、肿块大小、腺外浸润、不良病理亚型及远处转移等。

　　根据这些预后因子，Shaha 主张将DTC 分成3 个风险层级：低危、中危和高危——

　　1. 低危组

　　年龄<45 岁，肿瘤最大直径<4cm，无腺外浸润，良好病理亚型，无证据显示远处转移；

　　2. 高危组

　　年龄≥45 岁，肿瘤最大直径≥4cm伴有腺外浸润，不良病理亚型，或者存在远处转移；

　　3. 中危组

　　不良亚型的<45 岁病人或者良好亚型的≥45 岁病人。

　　Shaha 过去曾将初治失败的病人按风险分层进行对比研究：低危组出现治疗失败往往由于存在局部转移，再次治疗的预后仍然很好；高危组治疗失败则常见于局部复发或远处转移，其再次治疗难度较大，预后较差。

　　原发病灶的处理

　　DTC原发灶处理的手术方式，目前主要包括：腺叶加峡叶切除术和全切除术。切除范围应该以风险分层为基础进行个体化的选择。

　　Shaha强调甲状腺外科医师应该具有全局观念，既要做到治疗合理，也要避免过度治疗。

　　其认为原发灶的处理等外科热点问题要积极参照美国甲状腺协会（ATA）指南的内容，在美国外科切除加放射性131I（RAI）消融术已经成为一种趋势。

　　而低危和中危组切除范围目前仍然存在争议——

　　1. 保留腺体

　　腺叶加峡叶切除术保留了部分腺体，避免病人术后终身需要甲状腺激素替代治疗，能最大限度的减少了过度治疗的发生；

　　2. 全切除术

　　虽然存在许多并发症，如暂时性和永久性喉返神经（RLN）损伤和甲状旁腺功能减退症，但其发生率在经验丰富的外科医生中差异无统计学意义；况且全切除术有利于术后的RAI治疗和随访期促甲状腺激素（TSH）的抑制，故这一综合治疗策略已被多数指南所认同。

　　Shaha 认为在缺乏这种实验的情况下，必须对现有资料进行回顾性分析，将不同术式进行配对，并主要针对长期存活率、复发率、局部和远处转移率进行分析。当然，腺叶切除的范围还应考虑病人自身特点以及医院和外科医生自身习惯。

　　颈部淋巴结的处理

　　DTC常出现局部颈部淋巴结转移，顺序依次为：

　　甲状腺周围→气管食管沟淋巴结和上纵隔→颈静脉链→远处转移

　　颈部淋巴结的处理，目前争议颇多，主要集中在预防性颈部淋巴结清扫的应用范围上，尤其是中央区的处理——

　　对于CN0 病人，Shaha 并不推荐常规行预防性清扫，尤其是低、中危组DTC，但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估；

　　如果考虑存在可疑的淋巴结或高危病人，术中应充分利用冰冻行病理学分析，其认为约有25%的DTC 病人中央区可见阳性淋巴结，若为阳性则需行中央区颈部淋巴结清扫术；

　　而对于中央区的清扫，Shaha 主张对存在可疑淋巴结者适当行气管食管沟区清扫，提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈部清扫，而清扫单侧还是双侧气管食管沟区，主要还是取决于术中探查和冰冻结果。

　　针对颈侧区清扫术，其指征应该严格参照指南，仅在有侧区转移时使用，但必须强调中央区淋巴结阳性并不是颈侧区淋巴结清扫术的指征。

　　清扫方式目前最常采用的改良区域性颈部清扫，选择性清扫Ⅱ～Ⅴ区，不常规清扫Ⅰ区。而对于复发的颈部淋巴结，只要直径<1 cm，其认为可暂时观察，不必急于行细胞学穿刺或再次手术。

　　局部浸润灶的处理

　　大多数DTC都是WDTC，其预后和存活率都较好，但是有6%～13%的肿瘤出现腺外浸润。

　　腺外浸润被视为不良预后因子，存在腺外浸润的DTC病人10 年存活率明显下降。最常出现的局部浸润组织为：颈前带状肌（53%）、喉返神经（47%）、气管（37%）、颈部大血管、迷走神经（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

　　累及前方结构时，如带状肌，预后较好，因为这些组织术中容易切除；但是当后方结构受累时，手术切除难度很大，预后较差。

　　Shaha 谈到术前对此应充分评价，完善各项辅助检查，尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等。而对于各局部组织浸润的处理，笔者大致总结Shaha 的观点如下——

　　1. RLN

　　若肿瘤浸润RLN，术前确已证实存在RLN麻痹者，术中往往需要牺牲神经的完整性以换取肿瘤的完整切除；

　　当RLN受侵，而术前发音功能正常，神经则可能在术中分离保留，但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶，实现局部控制；

　　倘若肿瘤为高浸润亚型则对RAI 不甚敏感，这时最好还是牺牲神经，毕竟无瘤原则更为重要。

　　2. 气管

　　了解气管的浸润情况至关重要，术前纤维支气管镜检查可判断气管黏膜和黏膜下层是否受侵以决定手术方案。

　　若肿瘤仅浸润气管外壁，则易于切除；而一旦浸润至黏膜或黏膜下层，则只能将受侵气管做节段性切除再行断端吻合术，这样不仅能够做到肿瘤的完整切除，还能于术后了解肿瘤具体的浸润深度，方便风险分层，并且术中气管重建后很少需要术后行气管切开。

　　总结

　　与之前起草的中国DTC诊治指南相比，Shaha 在争议问题上观念倾向于保守，他强调风险分层在DTC治疗中的作用及更加关注病人术后生存质量，并且提倡肿瘤外科医师进行内分泌外科的培训。在具体的临床实践中，他们更为强调临床ATA指南的应用价值，这一点国内同行应该高度重视。

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　　甲状腺癌拍打拉筋痊愈记

　　偶然与高山姐（赵瑞华老师）结缘，也自然就与拍打拉筋结缘了。我是一个比较慎重的人，虽然一接触拍打就认同，但一定要自己亲身体验，有了效果才会推介给其它人。但这一次例外了。我自已才开始拍拉几天，在只有痛感，其它收获都没有的情况下，就给患甲状腺癌的姐姐推荐了。一个多月后去复查，结果真正让人惊喜，姐姐不仅完全康复，就连切除的甲状腺都再生了，而且还是健康的。应群里亲们的鼓励，我把姐姐这个案例写出来，分享给有缘的朋友们，或许能为其他同样情况的朋友点燃起希望的火花。

　　姐姐以前就查出有甲状腺结节，也一直就关注着。但几个月前，甲状腺结节迅速增大，医生建议手术。于是她选择了去重庆XX医院作了部份切除手术，当时手术的专家以经验判断是良性的，但结果还是令人心痛，确诊为恶性。由于医生估计是良性，所以手术时没有全部切除，这结果一出来，似乎那留下的部份，就成了一个不知何时会爆炸的炸弹，让人无时不在担忧。

　　姐姐手术伤口愈合后，就出院回家休养，没有做放疗化疗。去看她时，我们讨论了接下来的治疗问题。我的观点是：第一，不能过度治疗，不少癌症病人因为过度治疗，导致身体进一步伤害，才会走得更快。这个观点得到了姐夫和姐姐的赞同。第二，不允许接受什么毒虫毒草的民间偏方，能否治病还不能确定，但长期服用导致身体慢性中毒是可以肯定的。这一点也得到姐夫和姐姐的认同。第三，现在姐姐身上的癌细胞和我身上的一样多（这么说也是想让她的思想压力小点），比我多的那些都切掉了，所以不要想太多。我身上的癌细胞没有伤害到我的身体是因为我的抵抗力还好，能控制它。姐姐现在要做的事，就是把身体调到和我一样就可以扼制住它了。姐姐问怎么做，我给了她我平生第一个关于

　　癌症病人的立体调理方案：

　　1、选择艾灸来温经散寒，扶阳固本，强身健体。所有穴位都只与强身健体有关；

　　2、心理负担不要重，不要想太多，保持心情舒畅；

　　3、适当锻炼身体；

　　4、合理膳食，也可以加入一些食疗方案。

　　其实，在我去之前，姐姐已经在进行后三条了。接下来，我把艾灸加了进来，还不定期去给她推头部及上背部的原始点，给她背部刮痧。我去刮痧的时候还给她做后背的手执灸，朋友给我说过，大病用手执灸的效果好些。当时给她背部刮痧的时候出的都是黑痧，我不敢跟她说，也不敢给她看，就怕给她造成心理负担。

　　姐姐也很认可这些方式，天天都按部就班做健身操，食疗，艾灸。这样坚持差不多两个月，她的体质也越来越好。但手术后第一次去重庆复查，其它方面还行，就是手术的地方又出现了腺瘤。她的主治医生说，那可能是手术后的疤痕组织，等再次复查时再看。为了宽慰她，我们也都说，可能就是疤痕组织，其实，家人的心和她一样都是忐忑不安的。

　　不久，我接触到了拍打拉筋，很认可。据我知道的一些中医疗法，拍是刮痧的一种技法，而对拉筋的接受则源于原始点。我和姐姐不在一个地方住，所以我基本上一周去她那里一次，给她做刮痧、推原始点和做手执灸，我不在的时候，她就用工具艾灸。一段时间下来，她觉得原来手脚冰凉等情况有所改善。艾灸很不错，但对于她这样的病，我去帮忙的机会太少，对她身体调理的有效性肯定会打折。而且，我要去深圳一次，恐怕又要耽误她的理疗。怎么办呢？我想到自己正在体验的拍打拉筋法。况且在萧老师的博客上，看到过很多各类病症的成功病例。所以去给姐姐做治疗的时候，我把拍打拉筋法也带给了姐姐。教她先拍通用部位，然后再到其它部位，手术的地方不拍。当时的想法是，用这个方法，我不在的时候，至少她拍打就相当于我给她刮痧了，她自己天天拍打效果肯定就更好了。

　　从深圳回来后，一直忙啊忙，终于抽出时间去看姐姐了。看到姐姐的行动力，我不得不佩服她。她拍了通用部位之后，哪儿觉得胀、麻、痒就拍哪儿，一拍就是几个小时。白天拍，晚上拍，身上基本上是拍到哪儿，痧起到哪儿。（当时也没想到今天会写这样一篇分享文章，所以没有拍下照片）手拍破皮，出血一次又一次。看到姐姐的行动力是这样强，我就在淘宝店上买了萧老师的拍打拉筋书，叫她关注了医行天下的微信平台，让她能更正确地进行拍拉。同时也通过很多成功的病例来加强她对拍拉的信心，因为病人自己有信心比我们有信心更有行动力。姐姐越来越积极了，自从拍打后，她的健身操什么的都不做了。因为拍打就是运动，这个运动还能排毒解瘀。她每天晚上还坚持用艾草泡脚。开始一段时间，她只用拍打。我从深圳回来去看她时，又教她用椅子靠墙的方式，进行了第一次拉筋。她以前就有压腿，所以一上来就能坚持不短的时间，比我强多了，拉Y一上就是半小时。她觉得怎么拉都不如用拉筋凳来得到位，所以自己马上买了拉筋凳。这些绿色疗法让姐姐的体质越来越好，气色也越来越好，从表面上看，你根本就看不出她是一个癌症病人。

　　时间很快又到了复查的时候，临近过年，从遵义到重庆有点远，姐姐想就在本地医院复查一下算了。复查回来的第一个结果：她两边的甲状腺一样大，未见异常。就这一条姐姐就不相信，因为有一边的甲状腺已经切了大部分，只剩一小部分了，怎么可能一样大。要么是医院查得不准，要么就是担心的事发生了—又长肿瘤了。心里揣着那个忐忑，马上到重庆复查，得到的结果和当地医院一样，血检是正常的，没有发现问题，切除后的甲状腺的确健康再生了！

　　这真是一个奇迹啊！姐姐的癌症是大家关注的重点，其实她还有多年的高血压，用了一些健身法，血压虽然也有控制，但几天还是得吃一次降压药。现在血压也正常了，已经全面停药。原来难吃的食疗汤也不再喝了，已经改喝姜枣茶了。

　　为了写这篇分享，昨天我又去了姐姐家。进门看见她长胖了一点，皮肤也好了，她自己也说从拍拉之后脸色也好看了。姐姐从一个癌症病患者，真正成为了一个健康人，她肯定开心，一家人也很高兴。所以，拍打拉筋在我家基本上没有任何疑问的就被接受并推广开来。现在姐姐都给家人和身边的朋友们推介拍打拉筋法了，她的那本书到处传看。前两天我又在淘宝店里订了十本书，让家人人手一本，我们一大家人现在坐在一起讨论的都是拍拉。就连83岁高龄的母亲也很积极地参与到了拍打拉筋的行列中，家人们的拍拉都初见成效，都说要把此法分享给其他的亲人和朋友呢！

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