关于甲状腺癌需要知道什么？甲状腺癌病人生存现状如何？

　　关于甲状腺癌，你需要知道什么

　　甲状腺癌（Thyriod carcinoma），简称“甲癌”。近年来，不仅在我国，在世界范围内甲状腺癌的发病率呈逐年迅猛上升的趋势， 发病率每年以 6.2% 速度逐年递增，尤其以女性患者居多。在我们的领邦韩国以及我国浙江省等一些地区，它的发病率已经成为女性恶性肿瘤的第一位，成为了最为常见的恶性肿瘤。

　　因此，甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤行列，也越来越引起老百姓的关注。由于受知识水平及专业等条件的限制，人们对甲状腺癌的认知还存在一些误区，同时也有一些热门话题亟待解决，本文将从专业角度进行分析和解读。

　　甲状腺是什么？

　　甲状腺是人体最大的重要的内分泌腺，位于人体颈中部，由两个侧叶及中间狭窄的峡叶构成，像一只展翅飞翔的蝴蝶。它是人体生长发育、能量代谢的重要器官。

　　在正常情况下，我们在颈部是不易摸到甲状腺轮廓的，当看到或摸到脖子肿大或包块时，需要警惕甲状腺疾病的可能。这个时候建议您到专科医院就诊行颈部超声波检查，通过简便无创的检测即可初步明确疾病的性质。

　　甲状腺结节与甲状腺癌的关系

　　关于甲状腺癌的几个误区：

　　① “大脖子病”不是甲状腺癌，大脖子病是甲状腺的良性增大，医学上称为结节性甲状腺肿。但少数病人，肿物突然增长加快，这就是恶性改变的信号，需要及时就医检查。

　　② 甲状腺结节，彩超发现的结节常为结节性甲状腺肿，是一种良性病变，人群检出率很高约有 27%-78%，也就是说接近 1/3 到一半的健康人群可能彩超会发现甲状腺结节，其中仅有少数（5-15%）可能存在癌变。

　　近来我科在国际期刊“ORL”上发表了一项最新研究成果显示：甲癌患者血清中的粒淋比（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio,NRL）有助于鉴别甲状腺结节的良恶性。因此，绝大多数甲状腺结节可以密切观察无需手术，随访过程中如果出现结节突然长大、颈部出现肿大淋巴结及声音嘶哑等情况这需要立刻医院就诊。

　　甲状腺癌病因是什么？

　　与其它恶性肿瘤一样，甲状腺癌的发病因素很难肯定，放射线、碘过量或不足、基因遗传、营养过剩、不良情绪、激素水平等都有可能是甲状腺癌发病的诱因。放射线致癌大都发生于X线外照射后。

　　而且需要注意的是，甲状腺癌的危险性随接受辐射的年龄增加而降低，即幼儿较成人的危险性高。被照射的小儿年龄愈小，发生癌的危险度愈高。另外，女性一般较男性为高。

　　目前还没有确切证据证实碘过量会导致甲状腺癌的发生，碘缺乏同样会导致许多甲状腺疾病。因此，我们建议均衡饮食，无需刻意补充或不补。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区，因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食，则无需常规食用无碘盐。

　　目前甲状腺癌的高发是因为过度诊断造成的吗？

　　不是，最近几年甲状腺癌的发病率无论是在我国或者韩国，欧美国家均有不同程度上涨，成为了发病率上升最快的实体肿瘤。

　　研究发现不仅是1cm以下的微小癌发病率上升，甚至4cm以上的肉眼可见的病变发病率也同步上升，因此，对于甲状腺癌的发病上升超声的早期发现和诊断只是原因之一。

　　近期一项6万人的大规模研究发表在世界著名期刊JAMA（JAMA. 2017,317（13）），研究回顾了1974到2013年期间美国甲状腺癌发病率的情况。研究显示期间，在美国甲状腺癌的发病以每年3%的速度递增，尤其是甲状腺乳头状癌。与此同时，对于晚期甲状腺甲状腺乳头状癌而言，不仅是发病率增加，而且死亡率也有同步上升。

　　甲状腺癌的治疗主要有哪些？

　　在世界范围内大家已获得共识，甲状腺癌的主要治疗手段是以外科手术为主，尤其是乳头状癌和滤泡状癌需要及时、规范、彻底的手术治疗。

　　有的患者认为自己得了甲状腺癌，一定要彻底切除，把整个甲状腺切掉才保险，也有患者认为甲状腺是个很重要的器官，要求医生尽量保留一些正常的腺体。但是具体情况要根据患者的自身病情，采取个体化、合理化的手术方式，既避免治疗不足，也不给患者造成过度治疗。

　　除了甲状腺原发病灶的处理以外，手术需同时注重颈部淋巴结的处理，否则，可能会为以后肿瘤的复发留下祸根。我们既往的研究表明甲状腺癌出现中央区颈部淋巴结的转移概率高达50%左右。

　　因此，对于甲状腺癌患者，包括一些早期微小癌患者切除甲状腺病灶的同时，应该重视颈部淋巴结的同期处理。手术后根据病理结果及术中情况酌情选用碘治疗和内分泌抑制抑制治疗。

　　甲状腺癌的治疗效果如何？

　　虽然目前甲状腺癌发病率越来越高，但由于检测手段敏感性提高，多数甲状腺癌属于早期，预后良好，它是头颈部癌症乃至全省癌症中治疗效果最好的癌肿之一，这些肿瘤中大部分性情十分“温和”，生长十分缓慢，不影响正常的生活及工作。

　　经过规范的外科治疗后，绝大多数甲癌患者是可以得到一个令人满意的治疗效果。通过科学合理的生活及饮食习惯，是有助于您远离甲状腺癌的。

　　甲状腺癌病人生存现状分析

　　甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体肿瘤，其已成为医学界和社会广泛关注的热点话题。本文阐述甲状腺癌流行病学特点并分析病人生存现状，同时探讨甲状腺癌诊疗未来发展方向。

　　流行病学特点

　　1.1 发病率持续增加

　　美国每年预计新发甲状腺癌56 000 例，从2010 年开始，甲状腺癌已经成为美国女性第5 位常见的癌症。在意大利年龄≤45岁女性中，甲状腺癌是第2 位高发癌症。2011年，韩国癌症患病率排名中，甲状腺癌高居首位。2012 年，我国包括32 个癌症登记中心的年报显示，甲状腺癌位居城市人群癌症患病的第4位，2003-2007 年发病率每年增长14.5%。2010年，我国甲状腺癌发病率为4.1/10 万，而世界卫生组织（WHO）预计2015 年中国甲状腺癌新增48 650例。

　　1.2 各国生存现状存在差异

　　美国、欧洲和中国发布的最新甲状腺癌病人生存数据如下：2013 年美国国家卫生健康研究院SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program）发布癌症病人生存现状调查数据，共纳入9 个地区［如旧金山（San Francisco）、亚特兰大（Atlanta）等］所登记的2003-2009 年被诊断为甲状腺癌的55 834 例病人，所有病人均随访至2010 年。结果显示，甲状腺癌病人5 年相对存活率（经种族、性别、诊断年数、临床分期和年龄调整）达98.2%，在所有癌症中排第2 位。而据以往文献报道，20 世纪40 年代美国甲状腺癌病人5 年存活率仅为64.0%，20 世纪60年代存活率（美国白种人）提高至83.0% ，而2003-2009 年升至98.2%。

　　2014 年发布的欧洲癌症病人生存数据中，共纳入29 个国家107 个癌症登记中心>1000 万例癌症病人，所有病人均在1999-2007 年诊断为癌症，随访至2008 年，甲状腺癌年龄调整5 年相对存活率为86.5%。英国在2009 年发表的相关文献中共纳入20 个癌症登记中心1995-1999 年诊断为癌症的病人，随访至2003 年，甲状腺癌病人5 年相对存活率为77.6%。

　　2014 年，我国国家癌症中心发布的数据显示，甲状腺癌5 年相对存活率为67.5%，在所有癌症中位居第2 位。此次统计共纳入17 个癌症登记中心所记录的2003-2005 年首次确诊为癌症的138 852 例病人，其中甲状腺癌1736 例。所有病人均随访至2010-12-31。数据采集方式是通过死亡记录和动态随访（医院病历、医保、问卷），包括3 个城市地区（北京、大连、中山）和14 个乡镇地区（长乐、磁县、大丰、肥城、赣榆、海门、海宁、嘉山、鉴湖、金檀、林州、祁东、四会、泰兴），乡镇地区比例接近70%。可见，我国甲状腺癌病人5 年存活率主要为二级医院或基层医院病人数据，而非多数三甲综合医院或肿瘤医院数据，故代表的是全国甲状腺癌平均诊疗水平。我国2015 年癌症统计数据显示，年新发甲状腺癌将近90 000 例，其中男性22 000 例，女性67 900 例；年甲状腺癌死亡6800例，其中男性2500 例，女性4300 例；年龄<30 岁的年轻女性中，甲状腺癌发病率位居恶性肿瘤第1位。

　　2013 年，美国SEER 公布的数据显示，2001-2010 年美国甲状腺癌新发病例数增长的同时，病死率年平均变化率为0.9%。而我国国家癌症中心对32 个癌症登记中心数据分析结果显示，2003-2007 年甲状腺癌发病率和病死率呈上升趋势，每年分别以14.5%和1.4%的速度上升。

　　综上所述，从甲状腺癌病人生存数据看，我国甲状腺癌病人生存现状与欧洲、美国均有较大差距；美国10 年间（2001-2010 年）甲状腺癌病人死亡趋势平稳，而我国甲状腺癌病死率则以每年1.4%的速度上升。

　　生存现状分析

　　我国甲状腺癌病人预后明显差于欧美等西方国家，该差异的根本原因须进行深入分析和探究。

　　2.1 甲状腺癌病理学类型构成的影响

　　甲状腺癌病理学类型包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、未分化型甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）和甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中，PTC 和FTC 因癌细胞分化较好而被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），DTC 在甲状腺癌中的比例>90%。诸多研究提示，DTC 预后较好，存活率较高，而ATC 的5 年存活率仅为1%～17%。故甲状腺癌病理类型构成比可影响存活率。

　　2013 年，美国SEER 发布数据显示，DTC 中以PTC（87.3%）多见，其次是FTC（5.9%）。我国国家癌症中心发布的数据显示，甲状腺癌病理学类型构成与美国相似，PTC 占全部甲状腺癌的86.0%，FTC 占3.1%。因此，病理学类型构成并非导致中外甲状腺癌病人存活差异的原因。

　　2.2 甲状腺癌临床分期构成的影响

　　研究显示，甲状腺癌的临床分期是预后的影响因素，晚期病人死亡风险显著升高，存活时间更短。美国SEER 发布的数据也印证了此点，远处转移的晚期病例5 年相对存活率约为80.0%，远低于经临床分期和诊断年数调整后的甲状腺癌总体存活水平。

　　我国国家癌症中心所进行的甲状腺癌存活率分析中，并未对纳入的甲状腺癌病人临床分期进行描述和分析。因此，尚不明确中外甲状腺癌病人5 年存活率差异是否与病人临床分期构成比有关。

　　2.3 甲状腺癌诊治水平的影响

　　笔者回顾了国内外以甲状腺癌病人存活率为研究终点的相关文献，总结如下。国外相关文献：美国甲状腺癌治疗合作研究组研究发现，DTC 病人5 年总体存活率为87.0%；Eustatia-Rutten 等的回顾性研究中纳入366 例DTC 病人，年龄为（47.6&plusmn;17.0）岁，随访（8.3±4.6）年，10 年总体存活率为76.8%。国内甲状腺癌相关文献多来自于三甲医院，其中，唐韬等回顾性分析中日友好医院普外科收治的DTC病人资料发现，年龄<45 岁的DTC 病人10 年存活率达93.6%；孙传政等回顾性分析中山大学肿瘤防治中心收治的年龄<30 岁的131 例DTC 病人的临床资料发现，10 年累积存活率为97.2%。从上述国内外文献报道数据可见，我国部分三甲医院的DTC 病人10 年存活率与国外研究数据相当，说明其甲状腺癌诊疗水平已与国际接轨。但从官方发布的数据来看，我国与国外的甲状腺癌病人存活率差异仍较大，这种差异可能来源于基层医院和二级医院的诊治水平参差不齐。

　　我国首个DTC 诊疗指南于2012 年发布。在此之前，由于缺乏诊疗规范，我国各级医院和地区的甲状腺癌诊疗方式差距较大。仅甲状腺切除术即有十几种，如甲状腺癌根治术、甲状腺肿块切除术、单侧甲状腺切除术、部分腺叶切除术、腺叶次全切除术、腺叶+峡部+对侧腺叶全切除术、双侧腺叶近全切除术、双侧腺叶全切除术等。而甲状腺癌的淋巴结清扫范围则更为混乱。术后131I 治疗接受程度低，治疗流程欠规范，对促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗概念的理解存在误区，例如，将其等同于甲状腺激素替代治疗，对TSH 抑制治疗的获益认识不足，治疗目标不明确等。

　　20 世纪40 年代，美国甲状腺癌病人5 年存活率仅为64.0%。然而，经过推广规范化治疗后，2013 年甲状腺癌病人5 年相对存活率高达98.2%。这反映了规范化治疗的重要性。故笔者建议，临床须严格遵照指南进行规范化诊疗，以提高我国甲状腺癌病人的存活率。

　　甲状腺癌诊治展望

　　我国甲状腺癌发病率日趋增高，为了改善甲状腺癌病人存活现状，须从加强甲状腺癌诊治规范化入手。

　　3.1 甲状腺癌早期诊断是规范化治疗的前提

　　甲状腺癌发病隐匿，早期常无明显自觉症状，病人多以甲状腺结节为首发症状，良性甲状腺结节和甲状腺癌的临床处理及预后差异很大，如未及时准确地鉴别甲状腺结节的良恶性，对甲状腺癌病人则意味着延迟诊断或误诊。

　　目前，国际上对于中晚期甲状腺癌病人进行积极手术治疗的观点已达成共识，但在甲状腺微小癌诊治方面仍存在认识差异。多数研究主张早期筛查并积极治疗，但也有部分研究持相反观点，主要在于甲状腺微小癌的高检出率及其所引发的“对过度诊断和治疗的担忧”，此观点主要来自于文献。这两篇文献报道，近10 年来，韩国甲状腺癌患病年增长率约为25.0%，2009 年甲状腺微小癌占所有甲状腺癌病例的43.1%；并认为，随着国家癌症筛查项目的实施和超声诊断技术的不断发展，甲状腺微小癌的检出率增高，导致甲状腺癌发病率随之升高，而90%诊断为甲状腺癌的病人均接受了手术治疗。因此，其建议停止甲状腺癌超声筛查，从而避免因诊治甲状腺癌导致的经济压力和公众恐慌。须注意，上述不支持早期甲状腺癌筛查的原因是来源于社会与经济压力，并非疾病本身因素。

　　从疾病诊治角度看，上述关于对甲状腺癌不进行筛查和早期治疗的观点并不可取。对于任何恶性疾病，早期诊断和治疗至关重要，不仅能够节约整个社会的医疗资源，也能在一定程度上提高了恶性疾病的长期存活率，最终使病人获益。Pacini 等对甲状腺微小癌病人的回顾性研究显示，约11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外扩散，28.0%存在淋巴结转移。诸多研究表明，甲状腺外扩散和淋巴结转移明显增加了甲状腺癌病人死亡风险。可见，甲状腺微小癌的早期诊断与干预十分必要。至于甲状腺癌手术并发症则与术者经验显著相关，熟练掌握技术者可使甲状腺手术并发症发生率显著降低约50%。因此，当前应更关注如何提高甲状腺癌的诊治水平，而非担忧甲状腺癌病例的检出。一项对768 例甲状腺癌病人资料的回顾性分析显示，经体检发现甲状腺癌的病人住院时间和费用显著低于非体检发现者。这也表明，甲状腺癌的早期诊断不但对其治疗具有积极意义，而且可减轻病人医疗负担。

　　Ito 等对甲状腺微小癌病人随访观察6 年发现，纳入的1235 例甲状腺微小癌低危病人中，在不接受手术治疗的观察期间，58 例（4.6%）病人病灶增大，19 例（1.5%）新发淋巴结转移，43 例（3.5%）发展为临床型肿瘤。最终有191 例（15.5%）病人因肿瘤进展（体积增大或新发现淋巴结转移征象）、合并滤泡状癌或多发结节性甲状腺肿、合并Grave 病难以控制病情等原因接受手术治疗。因此，该研究认为，“低危甲状腺微小癌”病人中有15%将出现病情进展，最终须进行手术治疗。可见，“低危”并不是真正意义上的低危，其中仍有高危病人存在。根据我国国情，如果对Ito 等研究中所提到的“低危甲状腺微小癌”只观察而不进行手术治疗，势必会延误部分病人的治疗，而引起医疗纠纷。另外，该研究也提出：“当微小乳头状癌出现进展时再实施手术治疗也为时不晚”。这说明其支持积极手术治疗，而所谓的保守观察只是针对特定人群。部分学者错误理解了Ito 的观点，认为甲状腺微小癌可保守观察。我国临床中病人随访依从性差，绝大多数不能坚持长期规律随访，如不及时进行合理的治疗，必然延误病情并导致不良后果。

　　3.2 甲状腺癌诊治规范化

　　2012 年我国首个甲状腺癌相关指南，即《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，对甲状腺癌的诊断、治疗和随访均有基于循证医学证据的明确推荐。诊断方面明确甲状腺结节良恶性鉴别是评估要点，治疗方面强调手术治疗、术后131I 治疗和TSH 抑制治疗是DTC的主要治疗方法。同时，规范了DTC 的术式，即全或近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶+峡部切除术。根据治疗目的将术后131I 治疗分为清甲治疗和清灶治疗两种，并规范了治疗前评估、治疗剂量和治疗后疗效评估等流程。此外，明确了DTC 术后TSH抑制治疗概念以及DTC 病人的风险分层，根据DTC 复发风险分层和TSH 抑制治疗副反应风险分层共同确定TSH 抑制治疗目标。有回顾性研究显示，即使初始治疗达到治愈的DTC 病人，长期复发率仍达5%～100%，尤其是远处转移病人复发率为100%；另一项对1019 例DTC 病人的回顾性研究发现，癌灶较大、远处转移等高危病人复发后病死率高达75.0%。因此，改善甲状腺癌病人生存现状的首要任务是早期诊治和降低术后复发风险，尤其高危病人更须重点长期管理。

　　此外，甲状腺手术是一项精细的操作，在完成手术的同时应重视功能保护，包括神经保护和甲状旁腺保护。近年来，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》和《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。在上述指南的指导下，规范化开展术中对喉返神经、甲状旁腺的寻找和保护，进一步降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率，提高手术的安全性和有效性。

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