甲状腺癌为何要早诊断？甲状腺球蛋白与甲状腺癌关系如何？

　　甲状腺癌早诊断巨大危害

　　1、医学进步也可以造成流行病

　　流行病专家还有另外一项任务：识别和控制医疗界造成的流行病。韩国在过去20年里，这里甲状腺癌的发病率提高到了最初的15倍。全世界任何地方都没有哪种癌症能如此之快地增长。

　　我们受过的教育都是，为发病率的显著提高寻找生物学上的解释，或许是新的病原体，或许是环境暴露。然而在韩国，我们看到了不同的情况，这种流行病是因为诊断造成的。

　　2、韩国如何把甲状腺癌从罕见病变成常见病的

　　1999年，韩国政府启动了一项全国性的体检计划，主要目的是减少癌症和常见病。尽管其中并不包括甲状腺癌筛查，但它只需要一个简单的步骤：颈部超声波检查。医院里有超声波设备，很多医生的诊所里也有。医院和医生都认为，它是政府计划之外一项廉价的补充检查，因而鼓励患者检查。而患者也很乐于接受，尤其是因为政府、医疗界、新闻媒体和癌症“生还者”都称赞，及早发现癌症有好处。

　　但这样做也意外地突显了及早诊断的巨大危害：一种本来罕见的癌症，成为了韩国最常见的癌症。

　　3、三分之一的成年人都患有甲状腺癌，很多至死未发作

　　那些新增的甲状腺癌患者是从哪里来的呢？他们其实一直存在。早在1947年，病理学家就发现，尽管极少成为死因，但是在尸检中经常发现死者患有甲状腺癌的情况。从那时起，研究就发现，超过三分之一的成年人患有甲状腺癌。其中几乎所有人患的都是微小的“甲状腺乳头状癌”，许多人一生中症状都不明显。

　　4、韩国甲状腺早期筛查失败：死亡率无变化

　　除非这个人接受了超声波检查。事实上在韩国，几乎所有新确诊的甲状腺癌都是乳头状癌。我们怎么才能知道这不是真正的流行病呢？因为在韩国，死于甲状腺癌的人数并没有变化。如果超声检查挽救了患者的生命，那么死亡率应该降低才对，而如果流行病蔓延开来，死亡率应该缓慢上升才对——然而数据却完全没有起伏。

　　5、过度诊断和过度医疗滋生

　　诊断呈现的流行病对任何人的健康都没有好处，而且它毫无必要地转移了资源，也毫无必要地惊吓了患者。然而最大的问题是，它在医疗体系内催生了过度治疗。

　　6、盲目切除甲状腺的恶果

　　多数被诊断患有甲状腺癌的患者，被切除了甲状腺。然而甲状腺是一个重要的腺体，它能分泌控制新陈代谢的激素。如果切除了，患者就可能会终生需要甲状腺替代治疗，而且医生可能需要一段时间才能为每一位患者找到恰当的剂量。与此同时，患者还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果，包括精力和体重的波动。

　　这种手术也会产生一些并不十分常见的并发症。在韩国和美国，大约10%的患者产生了钙质代谢问题，约有2%的患者发生了声带麻痹。此外，就像任何一种手术一样，它可能会产生威胁生命的后果，如肺部血凝块、心肌梗死和中风。每一千例甲状腺癌手术中，大约会有两名患者身亡。很罕见，但的确会发生。

　　7、甲状腺、前列腺的早期检查争议很大

　　在韩国发生的情况也会在美国发生吗？绝对会。尽管没有各方同心协力推动筛查，美国的甲状腺病例自1975年以来也已经提高到了最初的三倍。要想扭转这种趋势，我们需要积极地劝阻甲状腺癌的早期检查。

　　及早检查有好处的观念根深蒂固，而且也很吸引人，所以许多人都认为，做一下检查只会有好处。然而事实并非如此。韩国的经验显示出，试图早期诊断癌症的做法有负面的影响：过度诊断和过度治疗。甲状腺癌和前列腺癌的问题最为严重，然而对肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌也存在。当然还有对于检查的焦躁，这可是对任何人的健康都不会有好处的。

　　8、只有部分人群需要早期检查

　　当然，检查在一些情况下是有意义的，尤其是癌症真正的高危患者：家族内有多人死于癌症的患者。患病风险中等，但预期寿命足够长，未来可以体验到潜在收益的人——以及那些愿意接受现在并不需要的治疗带来的受到损害的可能性的人——或许也会认定接受检查是合理的。

　　9、不足一厘米的甲状腺病变有意义吗

　　尽管如此，有兴趣及早检查的人们，也应该考虑一下多早算早的问题。当然，我们宁愿早些诊断微小的乳腺肿块是不是癌症，也不愿意坐视它发展成大肿块。但如果就此推论，应当寻找显微镜才能看到的微小肿块，恐怕就过头了。韩国发现的许多甲状腺癌变的尺寸不足一厘米。如果我们去寻找癌变的话，总能发现更多病例。但超过了一个限度，我们确诊出的问题就太多了，还不如让它们留在那里不被发现好。简而言之，让医生不要那么热衷于发现早期的癌变，符合患者的利益。

　　10、医学界也会人为造成流行病

　　这正是流行病学的意义。太多的流行病专家不是关注于控制传染病，而是希望寻找环境暴露因素对健康产生的微小影响，更糟的是，寻找微小基因差异可能产生的影响。或许他们应该去关注人类健康更重要的风险：医疗界造成的流行病。

　　甲状腺球蛋白与甲状腺癌

　　甲状腺癌概述

　　正常的甲状腺是薄又软的组织，从颈部外观是看不到也摸不到的。一旦肿大或出现肿瘤时，会在相当于衣领的部位 (即颈部前正中区，喉结的下方) 出现向外突出的块状物。甲状腺癌是颈部原发性恶性肿瘤中最常见的一种，占全身各种瘤的 1.0 ~ 2.3%。它可发生在各个年龄层，但 7 ~ 20 岁间和 40 ~ 50 岁间各出现小高峰，女性多于男性一倍，占女性癌症排名之第七位，属于高流行率的癌症。但其死亡率则排名在十名之外，显示此癌的致命力较低，治愈率不差。

　　甲状腺癌多起源于甲状腺滤泡 (Follicle) 之表皮细胞，临床上常见的多为已分化之甲状腺癌，包括乳突性甲状腺癌 (Papillary Thyroid Carcinoma) 和滤泡性甲状腺癌 (Follicular Thyroid Carcinoma)。这些已分化之甲状腺癌仍然保有甲状腺表皮细胞之特性，例如对碘之摄取吸附、甲状腺球蛋白 (Thyroglobulin) 之合成、甲状腺过氧化酶 (Peroxidase) 之合成等。除了上述二类较常见之甲状腺癌外，另外还有髓质性甲状腺癌 (Medullary Thyroid Carcinoma)、未分化甲状腺癌 (Anaplastic Thyroid Carcinoma)，此四种形态以外的甲状腺癌则不多见。

　　乳突性甲状腺癌是目前甲状腺癌中发生率最高的，台湾约有 80% 属于此类。其次是滤泡性甲状腺癌，约占 20% 左右。乳突性甲状腺癌的比例上升可能与滤泡性甲状腺癌的发生率降低有关。研究显示，在缺碘之地区，滤泡性甲状腺癌发生的机率较高，可能的原因是缺碘地区易导致地区性甲状腺肿大，肿大肇因于甲状腺上皮细胞不正常增生，也可能导致滤泡性甲状腺癌之发生。1967 年起政府在食盐中加碘，而使得地区性甲状腺肿的病例减少，也间接降低了滤泡性甲状腺癌发生之机会。

　　甲状腺癌初期常无明显症状，唯一表现就是在甲状腺出现质硬而不平、迅速增大的肿块，吞咽时肿块移动不大。晚期常因压迫喉部神经、气管、食道等，发生声音沙哑、呼吸困难、吞咽受阻。少数转移病例是由甲状腺以外之组织病变，经手术后由病理科医师报告是甲状腺癌，才引起外科医师再回去诊断病人的甲状腺，始发现原来是甲状腺肿瘤。

　　和其它癌症相比，甲状腺癌属于进展较慢的癌症，因此治愈率较高。在已分化之甲状腺癌中，滤泡性甲状腺癌的预后比乳突性甲状腺癌要差了许多。以长庚医院统计，乳突性甲状腺癌在追踪过程中有 2.8% (13/466例) 死亡；而滤泡性甲状腺癌就有 16.5% (17/103例) 死亡，两者有极大之差异性。

　　统计也显示，15.1% 的甲状腺肿瘤小于 1 公分，36.25% 在 1 公分至 2.5 公分之间，48.7% 大于 2.5 公分。肿瘤大于 2.5 公分的患者有 7.5% 的死亡率，而肿瘤小于 2.5 公分者只有 1.2%，显示 2.5 公分为有意义的区分点。

　　大部份甲状腺癌病人均接受全甲状腺切除术或亚全甲状腺切除术，手术后须服用放射碘治疗。分化良好甲状腺癌具有摄取吸咐碘的能力，临床上正应用此一特性让病人服用放射线碘，以放射线破坏癌细胞之方式来达到治疗之目标。手术加上放射碘治疗会使患者在 4 至 6 周后产生甲状腺功能低下，因此患者应一辈子服用甲状腺素。另一个更重要的原因是病患若长期处于甲状腺功能不足的状态，会引起脑下垂体增加分泌甲状腺刺激素 (又名甲促素 TSH)。TSH 上升会使得潜伏在体内之甲状腺癌细胞”活跃”起来，癌细胞会增生变快，也容易往他处转移。因而服用适量之甲状腺素对甲状腺癌病患是非常重要的。

　　甲状腺球蛋白

　　甲状腺球蛋白 (Thyroglobulin, 以下以 Tg 表示) 是甲状腺素制造过程中重要的媒介物，血中 Tg 常在下列三种情况下上升，包括 1. 甲状腺肿或甲状腺功能亢进。 2. 甲状腺发炎或损伤。 3. 甲状腺癌 (但非髓质部癌)。由于 Tg 在良性及恶性的甲状腺疾病中都有可能上升，因此不适合在手术前用来鉴别诊断是良性或恶性疾病。虽然如此，十几年来，Tg 一直被用来当作甲状腺癌手术后一个重要的肿瘤标记。手术后 3 到 6 个月，血中 Tg 之浓度可作为长期预后之参考。长庚医院曾追踪 488 位已分化甲状腺癌的病人手术后一个月的 Tg 值，其中有 471 位仍存活，其 Tg 之平均浓度为 40.7 &plusmn; 4.44 ng/mL；而 17 位已因甲状腺癌死亡之病例，其血中 Tg 之平均浓度为 165.5 ± 43.3 ng/mL (P<0.0001)。此两组甲状腺球蛋白之浓度在统计学上有极大之差异性。同时也发现，浓度低于 3 ng/mL 者则没有肿瘤再发之病例。同时，若比较乳突性甲状腺癌及滤泡性甲状腺癌，也发现其甲状腺球蛋白平均为 31.8 ± 3.7 及 112.7 ± 19.5 ng/mL (P<0.0001)，两者也存在极大之差异性，也说明了为何滤泡性甲状腺癌的预后比乳突性要差。

　　国外也有研究报告指出，手术前 Tg 上升的甲状腺癌患者，在手术切除并进行放射碘治疗后，Tg 会明显下降。这类治疗的患者又分为有服用甲状腺素及未服用甲状腺素二类，二者在 Tg 的追踪判读上略有差异。

　　服用甲状腺素者：在服用期间 Tg 维持在 1.0 ng/mL 以内视为治疗成功，若大于 5 ng/mL 者应怀疑是否复发，并进行全身碘131核子扫描，找出残余的癌细胞。

　　未服用甲状腺素者：在追踪期间 Tg 维持在 5 ng/mL 以内视为治疗成功，若大于 10 ng/mL 者应怀疑是否复发。

　　以上乃国外之判定标准，实际状况应视治疗方式及检验方法而自行定订。至少到目前为止，血清 Tg 浓度仍是已分化甲状腺癌追踪及预后判断最重要之一个标记。

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