桥本甲状腺炎新分型的鉴别及治疗？秋季要怎么警惕亚急性甲状腺炎？

　　桥本甲状腺炎新分型的鉴别及治疗

　　在上次的推送结尾，文章提到有学者质疑 IgG4 型的实质并非是 HT 的一种特殊类型，而是非 IgG4 型发展的终末阶段。根据这种假设，IgG4 相关型 HT 患者术前的患病时间应该比非 IgG4 型长，然而目前研究表明 IgG4 相关型患者术前患 HT 的时间明显短于非 IgG4 型。

　　因此 IgG4 相关型 HT 与非 IgG4 相关型 HT 是完全独立地两个型别，不具有交叉性。

　　Hazard 教授认为 10% 的 HT 是纤维化表型，患者甲状腺质地坚硬，增大迅速，有严重的颈部压迫症状，甲状腺功能减退明显，病理学上可见甲状腺实质组织被纤维组织取代，但不会突破腺体外膜。

　　由此，部分临床和病理学家指出，纤维化型可能是 HT 的晚期阶段。但 Vickery 教授等指出 HT 经过一段时间的发展后会保持相对静止，而且纤维化发生的频率并不高，因此纤维化型并不是 HT 的晚期表现。

　　也有研究人员认为重度纤维化型 HT 可能是 IgG4 浸润所致炎性反应的晚期表现，即 IgG4 相关型 HT 是一种早期纤维化表现，如果能够早期发现这个时期并应用糖皮质激素，可有效阻止纤维化病程。

　　上述研究说明对 HT 进行分型，有利于发现纤维化型 HT，及早开始糖皮质激素治疗；同时说明纤维化型 HT 与 IgG4 相关型 HT 具有相似的病理表现。

　　那么除了纤维化型 HT，IgG4 相关型 HT 还需要与哪些疾病鉴别？

　　RT 是一类以侵袭性炎性纤维化过程为特征的、自身免疫性慢性甲状腺炎，对激素反应较好，临床表现为甲状腺单发结节，伴局部压迫症状、炎性表现及低钙血症。RT 的病理学特征是甲状腺结构破坏，被大量纤维组织取代；肉眼可见受累区域呈纤维化改变。

　　有学者提出，RT 的闭塞性静脉炎表现与 IgG4-RD 相似，认为 RT 可能属于 IgG4-RD 的范畴。也有学者指出 RT 可能不是一种原发性甲状腺疾病，而是多发性纤维硬化症在甲状腺内的表现。因此 IgG4 相关型 HT 与 RT 的鉴别点在于，当 IgG4-RD 仅累及甲状腺时表现为 IgG4 相关型 HT；累及多个器官时，则表现为 RT。

　　除此之外，恶性肿瘤、类风湿性关节炎、干燥综合征等均可出现血清 IgG4 水平升高或组织中 IgG4 阳性浆细胞浸润，因此在诊断 IgG4 相关型 HT 时应紧密结合临床与病理，切勿单纯依靠组织病理学的改变来诊断。

　　目前糖皮质激素是治疗 IgG4-RD 的关键药物，对于 HT 患者，激素主要用于 HT 脑病及疼痛的缓解，但对于 IgG4 相关型 HT 患者采用激素治疗，可延缓纤维化过程、改善甲状腺功能。

　　但是激素治疗效果主要取决于受累脏器的病变时期，处于早期炎性反应期的患者对激素治疗反应较好，而已经形成纤维化的患者反应较差。

　　除了激素治疗外，国外学者提出应用环磷酰胺、利妥昔单抗、硼替佐米等也有一定效果，它们主要通过降低血清 IgG4 水平发挥作用。

　　秋季，要警惕亚急性甲状腺炎

　　亚急性甲状腺炎（亚甲炎），又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，约占甲状腺疾病的5％。常发生于病毒性(如柯萨奇病毒、EB病毒等)上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因，是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性变态反应性疾病。本病夏、初秋季节高发，女性多发。

　　出现以下情况，需警惕亚甲炎的可能

　　①上呼吸道感染伴咽部、颈部不适，经抗生素治疗无效者；

　　②甲状腺功能亢进，伴发热、甲状腺局部疼痛者；

　　③甲状腺肿大或结节生长迅速、质地较硬，伴触痛、发热，经激素治疗有效；

　　④中年女性患者甲状腺功能减退，既往有发热、甲状腺疼痛病史者；

　　⑤甲状腺肿大伴非特异性症状，抗甲状腺药物治疗短期症状明显改善，甚至出现甲状腺功能低下者；

　　⑥有发热、颈部疼痛、甲状腺毒症病史的甲状腺功能减退患者；

　　⑦彩色多普勒提示甲状腺腺瘤，局部疼痛或结节呈低回声者。

　　亚甲炎的一般表现

　　约90％的亚甲炎患者发病前数天至1个月内有上呼吸道感染症状，出现轻至中度发热，以38℃左右为常见，少数高热达40℃；患者伴心悸、多汗、咽痛、肌肉酸痛、疲劳等症状，并有甲状腺区域疼痛，疼痛程度不等，可向病变侧颈部、耳后放散痛。体检可见甲状腺不对称性肿大，以单叶病变为多见，病变局部甲状腺质地硬，不均等，有明显触痛，少数患者可伴有周边淋巴结肿大。

　　亚甲炎的病变特点

　　根据病程进展该病可分为3期：甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。不同时期的病变特点有所不同：

　　甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(TSH)降低，131I摄取率（RAIU)减低，呈现血清激素水平高与腺体摄碘功能低的分离现象，血沉加快，C反应蛋白升高，白细胞计数正常或略高。

　　甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。

　　恢复期：血清T3、T4、TSH和I摄取率恢复至正常，血沉和C反应蛋白降至正常。但约5％～10％的患者会发展为永久性甲减，患者RAIU也不会恢复正常。

　　如何诊断亚甲炎？

　　亚甲炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查综合判断。临床上符合下述四条即可诊断——

　　①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛, 常伴有上呼吸道感染症状及体征( 发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等) ；

　　②血沉加快；

　　③甲状腺131I摄取率受抑制；

　　④一过性甲状腺毒症；

　　⑤甲状腺抗体：TgAb 或TPOAb 阴性或低滴度；

　　⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。

　　亚甲炎怎样治疗？

　　亚甲炎是一种良性自限性疾病，病程、病变程度等个体差异较大，病程可自数周至1年以上，一般为2～3个月，病情轻者可在数周内自行缓解，而多数患者需给予药物治疗。

　　（1）轻症患者，可选用清热镇痛类药物，一般疗程为1周左右，如服药后病情改善不明显，可以考虑换用糖皮质激素治疗（由于激素副作用大需慎重使用）。

　　（2）急性期一过性甲亢，有心率增快时可加用β受体阻滞剂，如普萘洛尔10mg，每日3～4次；合并高血压者可选用美托洛尔25mg，每日2～3次，待脉率降至70次/min以下后逐渐减量至停用，不宜用抗甲状腺药物。

　　（3）患者全身症状重，伴有高热，甲状腺肿大伴疼痛显著，或以上药物治疗无效者，应及时给予激素（如醋酸泼尼松）治疗。需要注意，激素过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。

　　使用激素期间，合并糖尿病的患者应用需加强血糖监测，适当增加降血糖药物，理想辅助治疗是短期加用胰岛素，有助于控制血糖并保护β细胞功能；对有骨质疏松症或有该症倾向的患者应同时增加维生素D和钙剂的补充；合并其他器官慢性感染性疾病、有消化道潜在出血倾向者需注意密切观察，或加强相应治疗药物。

　　（4）恢复期甲减，TSH>10mU/L时加用左甲状腺素片25ug，每天 1次，每2～3周增加12.5ug/天，直至达最佳疗效。病情稳定1～2个月后可试着逐渐停用，如停用后TSH再次升高，提示可能需要长期服用甲状腺激素替代治疗。

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