多结节性甲状腺肿的「秘密」 甲状腺乳头状癌的治疗策略

　　多结节性甲状腺肿的「秘密」

　　多结节性甲状腺肿的特征

　　异质性是多结节性甲状腺肿的一个重要特征。大多数结节和结节间组织的异质性表现为滤泡外观的巨大差异和滤泡及滤泡内细胞簇功能活性的高度变异。研究者称，多结节性甲状腺肿的不同结节可能是单一或多个克隆来源而无明显组织结构的不同。

　　多结节性甲状腺肿的另一个特征性发现是腺体中甲状腺球蛋白的大量积聚与相对低的碘和甲状腺激素含量并存。其机制尚不清楚，研究者推测，甲状腺球蛋白的碘化减少在多结节性甲状腺肿的多灶性细胞增殖的自主进程中起着关键作用。

　　更为特异的是，有机碘含量低时，H2O2 过度产生来代偿，导致突变诱导增加，这可能与异质性的形成有关。

　　多结节性甲状腺肿与临床

　　多结节性甲状腺肿患者的甲状腺激素自主分泌逐年增多而垂体 TSH 分泌逐渐减少，由此保持患者正常的甲状腺功能。若在此时出现突然的碘负荷，就有可能打破两者的平衡，引起患者短暂甲状腺功能亢进。

　　因此，甲状腺功能亢进症是多结节性甲状腺肿的一个重要临床转归和疾病的特征性表现。

　　流行病学资料显示，多结节性甲状腺肿的发生高度依赖碘的摄取，而 TSH 刺激并不重要。而促进甲状腺肿形成的基本动力似乎是能对甲状腺进行自我调节的碘的状态。

　　多结节性甲状腺肿的防治

　　研究发现，多结节性甲状腺肿的主要预防措施是在人群中给予适当水平的碘摄入和减少致甲状腺肿因素如吸烟。

　　对于多结节性甲状腺肿伴甲亢的患者，首选放射性碘治疗，目的是使患者在2年之内甲状腺功能达到正常并且甲状腺体积缩小 50%。也可用抗甲状腺药物治疗，但不能缩小甲状腺体积，而且需终身服药。

　　亚临床甲状腺功能亢进也常见于多结节性甲状腺肿，此类患者甲状腺激素分泌水平高，也很可能发生房颤等甲亢并发症，推荐使用放射性碘治疗。

　　而甲状腺功能正常的多结节性甲状腺肿的治疗则因人而异，可以选择观察、终生小剂量补碘、放射性碘、外科手术等多种方法。但是一般遵循这样的原则：有廉价非侵入的替代措施时不应手术治疗。

　　甲状腺乳头状癌的治疗策略

　　在所有甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的组织学类型，但在全球范围内，不同指南在PTC的治疗建议方面还存在一定差异。

　　7月30日，由中国抗癌协会甲状腺专业委员会（CATO）主办的第七届全国甲状腺肿瘤学术大会在贵阳召开，来自日本伊藤甲状腺专科医院的伊藤公一教授就“PTC的治疗策略”这一主题作了精彩发言，并简要介绍了伊藤甲状腺专科医院的发展概况。

　　伊藤专科医院的发展概况

　　伊藤甲状腺专科医院由伊藤公一教授的祖父在70余年前创办，经历三代人数十年的努力，医院不仅在规模、门诊量、手术量方面取得了极大发展，在甲状腺专科领域的学科建设方面也取得了瞩目的成就。

　　相比于早期主要接诊Graves’病或者甲状腺肿患者，现在就诊于伊藤专科医院的患者中，甲状腺肿瘤以及桥本甲状腺炎（HT）所占比例明显升高，而在所有手术病例中，甲状腺恶性肿瘤的比例达到了59.8%。细针穿刺抽吸活检（FNAB）也在伊藤医院得到广泛应用，在所有进行细胞学诊断的患者中，PTC患者比例达90.3%。

　　日本学者对于PTC治疗的观点

　　在欧洲和美国，甲状腺全切+放射性碘消融（RAI）是PTC治疗的主流方式，但在日本，PTC通常只进行单侧甲状腺切除或甲状腺次全切除，切除甲状腺组织比例约为60~70%，相比而言，日本在PTC的手术切除范围方面显然更为保守。

　　伊藤教授援引第37届日本甲状腺外科协会年会上的一项问卷调查进行了说明。对于肿瘤较大（3cm）的PTC手术切除范围，大多数日本学者选择单侧甲状腺切除或甲状腺次全切除术，选择甲状腺全切术的学者仅占20%；而对于此类患者的RAI治疗，有超过半数的日本学者持反对意见。

　　对于肿瘤体积较小（直径≤2cm）的PTC患者的治疗，99%的日本学者认为肿瘤直径1~2cm者需要进行手术治疗，但对于直径≤0.5cm者，仅有27%的学者认为有手术指证；同时，仅有1%的日本学者认为肿瘤直径1cm以下的PTC患者需要接受甲状腺全切术，即使是对于直径1~2cm的PTC患者，也仅有5%的日本学者赞成使用甲状腺全切术。

　　PTC选择甲状腺全切的指证

　　甲状腺全切术可以彻底清除甲状腺内的微转移灶，有利于术后使用RAI治疗，并有助于使用血清甲状腺球蛋白（Tg）作为肿瘤复发的预测指标，但与此同时，甲状腺全切术也导致了术后并发症发生率的增加，患者术后需要终生接受甲状腺激素替代治疗，淋巴结转移灶可能不摄碘而导致RAI治疗的失败。

　　在对1986-1995年期间接受手术治疗的PTC患者进行存活率分析后发现，1749例接受单侧甲状腺切除的患者10年生存率为98.9%，20年生存率98.1%；而同期288例接受甲状腺全切术的PTC患者，其95.1%的20年生存率显著低于前者。

　　伊藤教授建议，在术前评估中符合以下条件中任意一条才适合选择甲状腺全切术：甲状腺内转移、远处转移、淋巴结转移（N1）、甲状腺外侵犯、肿瘤直径>4cm。此外，伊藤教授推荐常规进行预防性颈中央区淋巴结清扫，而侧颈区淋巴结清扫只在出于治疗目的时进行。

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