桥本甲状腺炎又出新分型 当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　桥本甲状腺炎又出新分型

　　研究发现部分桥本甲状腺炎患者的甲状腺组织中有大量 IgG4 阳性浆细胞浸润，提示其可能是一种 IgG4 相关性疾病。

　　IgG4 是一种少见的 IgG 亚型，占总 IgG 的 3%-6%。既往研究认为 IgG4 不能激活经典补体途径，仅能参与 I 型变态反应，因此并未引起人们的重视。

　　但近年来的研究表明，桥本甲状腺炎（HT）患者的甲状腺组织中，可见大量 IgG4 阳性浆细胞浸润及纤维化，滤泡结构破坏严重，伴有甲状腺功能明显下降，因此，有学者提出了 IgG4 相关 HT 的概念。

　　根据 2011 年的最新定义，IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一类原因不明的慢性、进行性的自身免疫病，患者血清 IgG4 水平明显升高，受累脏器有大量淋巴细胞和 IgG4 阳性浆细胞的浸润，并伴有组织纤维化而发生肿大或结节性、增生性病变。

　　目前对 IgG4-RD 免疫发病机制的研究认为，IgG4-RD 主要由于 Th2 型细胞介导，在其细胞因子的参与下，产生 IgG4 的 B 细胞转化为产生 IgE 的 B 细胞，因此在 IgG4-RD 患者受累脏器组织中往往伴有嗜酸性粒细胞浸润。

　　HT 是常见的甲状腺自身免疫性疾病，其发病机制可能与 T 淋巴细胞失衡有关。HT 患者甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，血清中可见甲状腺特异性抗体，病理学表现为弥漫性淋巴细胞浸润，正常甲状腺滤泡上皮细胞变性破坏，纤维组织增生。

　　尽管国际上对于 HT 有明确的诊断标准，但 HT 却是一种异质性疾病，不同患者在临床表现、实验室检查以及超声影像学方面存在差异。近年研究提示 HT 可能存在不同亚型、其临床和病理学特征差异明显，认识 HT 不同的亚型，有利于及早发现和治疗重症 HT 患者。

　　研究人员发现部分 HT 患者的甲状腺组织中存在 IgG4 阳性浆细胞浸润和纤维化，伴血清 IgG4 增加，从而提出 IgG4 相关 HT 的概念。

　　通过对 105 例 HT 患者的甲状腺组织标本进行研究对比，研究者总结了 IgG4 相关型 HT 的临床特点：男性患者多见；血清 IgG4 水平明显升高；病程进展迅速。究其原因可能是，自身抗体水平反映了甲状腺实质受破坏程度，并与 IgG4 阳性浆细胞浸润及纤维化有关。

　　但是也有学者质疑 IgG4 型的实质并非是 HT 的一种特殊类型，而是非 IgG4 型发展的终末阶段。那么问题来了，究竟 IgG4 型是否是 HT 的一种特殊类型，以及其与里德尔氏甲状腺炎（RT）该如何鉴别，最终的治疗又将何去何从。

　　当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　亚临床甲状腺疾病与老年人死亡率之间关系受到越来越多的关注。近期，有研究者进行了一项回顾性队列研究，探讨亚临床甲减和亚临床甲亢与老年人死亡率间的关联。该研究选择 65 岁以上老年人群，排除掉已知甲状腺疾病或甲状腺药物治疗的参与者，最终该研究纳入了 17440 名老年人，平均年龄 83 岁，其中老年女性 10289 例。

　　基于 TSH 值将所有参与者分为 3 组：正常组、亚甲减组 (TSH > 4.2 mIU/L)、亚甲亢组 (TSH <0.35 mIU/L)。正常组有 14946 例（85.7%），亚临床甲减有 1956 例（11.2%），亚临床甲亢有 538 例（3.1%）。研究随访长达 10 年。

　　TSH 何值时死亡率最高？

　　亚甲减及亚甲亢是否均会增加老年人死亡率？

　　研究数据显示亚甲减 (HR = 1.75 CI 1.63-1.88) 和亚甲亢 (HR = 2.33 CI 2.08-2.63) 均会导致死亡率显著增加；多因素分析显示该种关系仍存在 (scH HR = 1.68 CI 1.56-1.8, ScHy HR = 1.93 CI 1.7- 2.17 )。在第 1、2、5 年时死亡率增加，但随着最初分析时间的增加关联在减小。进行多因素校正后，亚甲减组 TSH > 6.38 mIU/L 具有最高的死亡率 (HR 1.708 CI 1.38-2.12)，而亚甲亢组没有发现增加死亡率的 TSH 阈值。

　　该研究表明，无论是亚甲减还是亚甲亢，均会导致老年人死亡率的增加；而在亚甲减组，当 TSH > 6.38 mIU/L 时，死亡风险最高，不过在亚甲亢组没有类似的死亡风险相关阈值。

　　本研究是一项在老年人中评估死亡率与亚临床甲状腺状态关联的大规模研究，研究结果表明老年人死亡率与患亚甲亢及亚甲减均呈正相关，而且在亚甲减患者中，TSH 为 6.38 mIU/L 时，患者死亡风险最高，这两个新发现给临床带来一些启示。

　　亚甲减

　　与老年人心血管事件之间又有何关联？

　　2014 年 10 月的一项大型 meta 分析发现，多项大型前瞻性队列研究结果一致表明亚甲减和老年人发生心衰事件相关，而亚甲减与冠心病、死亡率之间的相关性仅表现在<65 岁的年轻患者中。甚至有一项研究表明，在>85 岁的超高龄人群中，TSH 水平较高不仅不会有不良影响反而可能利于延长寿命。而关于亚甲减与老年人生活质量降低相关性的研究较少。

　　应该关心，更应该关注

　　当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　总之，亚临床甲状腺疾病较为常见，其患病率随着年龄的增长而增加。随着人口老龄化的加速，亚临床甲状腺疾病的患病率预计将上升。有些报道指出死亡率的下降与老年人的亚临床甲状腺疾病状态有关，而另有些报道指出老年人不良预后与亚临床甲状腺疾病有关。不论如何，老年人亚临床甲状腺疾病应得到更多关注。

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