碘-131 治疗甲状腺功能亢进症 核医学与甲状腺恶性肿瘤的较量

　　碘-131 治疗甲状腺功能亢进症

　　碘-131 治疗甲亢已有 60 多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由 1958 年开始用碘-131 治疗甲亢至今已数十万例，在用碘-131 治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。

　　现已明确：

　　①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达 95%，临床治愈率 85% 以上，复发率小于 1%。第 1 次碘-131 治疗后 3～6 个月，部分病人如病情需要可做第 2 次碘-131 治疗。

　　②碘-131 在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。

　　③我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对 20 岁以下的甲亢患者用 治疗已经屡有报告。英国对 10 岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对 ATD 治疗依从性差者，也用碘-131 治疗。

　　2004 年，中华医学会核医学分科学会制订了我国碘-131 治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化。

　　适应证：①成人 Graves 甲亢伴甲状腺肿大 Ⅱ 度以上；②ATD 治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

　　相对适应证：①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用碘-131 治疗甲亢，对进展期患者，可在碘-131 治疗前后加用泼尼松。

　　禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。

　　碘-131 治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加 5％，5 年达到 30%，10 年达到 40% - 70%。国内报告早期甲减发生率约 10％，晚期达 59.8％。

　　核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是碘-131 治疗甲亢难以避免的结果，选择碘-131 治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用 L-T4 替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常，病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。

　　核医学与甲状腺恶性肿瘤的较量

　　临床研究证实，目前所有的放射性药物对检测恶性肿瘤的特异性相对较低：放射性碘或过锝酸盐扫描的冷结节只有 20% 是恶性病变；用生长抑素受体显像（SRI）可能会漏诊髓样癌；良性和恶性的甲状腺结节都可以聚集 18 氟－脱氧葡萄糖（18FDG）；其他显像剂也都缺乏特异性。

　　但是对于有复发或转移的甲状腺癌，且不浓聚放射性碘的患者可以有其他的定位技术。

　　在过去的几年中，强调在有复发的甲状腺癌患者中进行 18FDG，正电子发射断层摄像（PET）扫描的重要性的文章增多。这是由于大多数肿瘤代谢是增加的，而 18FDG 又是一种能被肿瘤细胞捕获的显像剂。

　　然而，由于许多肿瘤，甚至感染时也显示葡萄糖代谢增加的事实，18FDG PET 检查甲状腺癌的复发和转移的特异性低，但敏感性高。

　　与其他检查技术相比，在血浆 Tg 浓度升高但 I131 检查没有发现肿瘤摄取的患者中，18FDG PET 的价值最大。这种根据肿瘤与背景对比度和肿瘤探测类型的检查结果在 TSH 激发以后更好，无论是停用甲状腺激素或用重组 TSH 激发均可。

　　此外，生长抑素受体检查（SRI）可用于显示甲状腺分化癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）。生长抑素受体可出现在各种神经内分泌肿瘤中，可用放射性标记的生长抑素类似物（11In-DTPA0）奥曲肽使之可视化。

　　尽管乳头状癌、滤泡状和未分化甲状腺癌及 Hurthle 细胞癌不属于经典神经内分泌肿瘤，但在 SRI 检查中也显示摄取放射性标记的奥曲肽。这一发现开辟一个新的治疗选择：如果发现的病变数量有限，可以手术，如果摄取量足够多，也可以用肽受体放射性核素治疗（PRRT）。

　　研究显示，在人甲状腺髓样癌中，胆囊收缩素-B（CCK-B）受体，与 CCK 和胃泌素都能结合。这种受体的存在可能是已建立的血浆五肽胃泌素刺激降钙素以诊断其他方法不能测到的 MTC 的分子基础。

　　一项 23 例患者的临床研究显示，运用 90 钇标记的胃泌素类似物治疗 MTC 患者，对肿瘤生长的控制有很好的结果。与治疗相关的副反应像脊髓发育不良综合征和肾脏毒性，仍需解决的主要问题。

　　总体来说，用生长抑素类似物或在不久的将来用其他肽类，像 CCK-B 类似物进行的肽受体闪烁扫描和放射性核素治疗可能对 DTC 和 MTC 患者有重要意义。

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