遇到不确定性甲状腺结节你该怎么办 甲状腺结节是癌吗

　　遇到不确定性甲状腺结节你该怎么办

　　甲状腺结节在临床较为常见，在影像设备常规投入到临床对甲状腺结节进行筛查之前，仅通过触诊只能发现约 5%～10% 的甲状腺结节。而随着颈部超声、CT、MRI 投入临床使用后，临床临床甲状腺结节的检出得以提高至约 20%～60%。

　　临床工作中仅得出「甲状腺结节」的诊断显然是不够的，外科医生必须要了解其病理性质。2008 年公布的 Bethesda 甲状腺细胞病理报告系统 ( BSRTC)，有利于细化甲状腺在细胞层面上的定义以及规范临床管理，目前得到广泛认可。

　　BSRTC 根据细针穿刺活检（FNA）报告定义了 6 种诊断类型。分别是：

　　无诊断价值（N）；

　　良性（B）；

　　不确定价值的不典型增生（AUS）/不确定价值的滤泡型病变（FLUS）；

　　滤泡型肿瘤或怀疑滤泡型肿瘤（SFN）/嗜酸性细胞腺瘤（HCN）；

　　怀疑恶性（SM）；

　　恶性。

　　从上边的分类可以看到，BSRTC 系统中的六种分类中有三类（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）对于是否恶性的判断为「不确定」，其在所有 FNA 报告中不确定诊断的发生率约 20%～30%，这个结果无论对于患者还是治疗医生来说都是一个极大的挑战。

　　要知道，根据美国甲状腺管理协会关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南，通过 FNA 在细胞层面上对甲状腺结节进行分析已经成为了判断其性质的金标准。因为这一金标准的不确定性，很多甲状腺结节患者为了获得准确的组织学诊断不得不接受甲状腺切除术。

　　为避免这种过度治疗的情况，已有学者提出：可根据甲状腺结节的大小对其良恶性进行预测。那么，针对不确定性甲状腺结节是否可以通过结节的大小对良恶性进行预测呢？来自美国的 Kiernan 就此展开研究，最终该文章发表与 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 杂志上。

　　研究设计

　　对自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月该研究中心的肿瘤外科和内分泌外科所有经受甲状腺切除术且术前经受甲状腺结节细针穿刺的 1104 位甲状腺结节患者进行回顾性分析。

　　收集资料：收集所有入组患者的人口统计学资料、经超声判断的结节大小、FNA 结果、手术适应症以及最终的组织学诊断。

　　入选标准：这些患者中，461 位经 FNA 后判断为不确定性（Bethesda 分类中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三类。

　　研究中的甲状腺切除术主要适应症为 FNA 判断结果属于不确定类别。附加适应症包括：结节大小、是否压迫症状、Graves 病、结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进合并结节。

　　排除标准：术前已有证据显示存在淋巴结转移；根据每一个 FNA Bethesda 不确定分类，创建性别或年龄 Logisti 回归模型分析结节尺寸大小与恶性之间的相关性。

　　评估：两位经认定的病理学专家阅读本院甲状腺细胞学标本，大部分外院的的病理学结果也由本院专家再次回顾。记录每个细胞分类中恶性病变的比例，根据最终的病理结果确定病变是否为癌组织。

　　主要结果

　　在检索时间内，共 1104 位患者经受甲状腺结节 FNA 以及随后的甲状腺切除术，其中 461（42%）位患者在 FNA 结果属于不确定类别。该研究中所有患者的平均年龄是 51 岁，大部分患者为女性（75%）。

　　AUS/FLUS, SFN 和 HCN 组在结节大小方面没有明显差异，但是相比较 SFN 组（平均大小 2.45 cm）、HCN 组（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 组，SM 组（平均大小 1.6 cm）结节更小。

　　不同于 BSRTC 系统提到的 AUS/FLUS 恶性率（5%～15%），本研究其恶性率略有上升（16%），并且 AUS 组（23%）和 FLUS（14%）之间略有不同。

　　通过 logistic 回归模型分析结节尺寸与恶性之间的关系，在总体上，不确定病变的结节大小与恶性率并无关系。

　　在 SFN 组、HCN 组、AUS/FLUS 组和 SM 组病变的结节大小与恶性率也无关系；但是在 HCN 组，结节大小与恶性率明显相关；另外，将不确定病变分为＜2 cm 和＞2 cm 组，结果发现结节＞2 cm 组中恶性率更低，这个相关性在单个 Bethesda 分类中不能体现。

　　重要信息

　　该研究对所有入选患者进行了总体分析，发现结节大小并不能在恶性方面起到预测作用。但是在嗜酸性细胞腺瘤组 (HCN)，甲状腺结节大小与癌性率的增加存在联系。

　　由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病变趋向于滤泡性，在超声上无明显特异性。另外，目前分子层面上的检测在临床上并没有常规使用，因此对于不确定病变的手术该如何决策，临床往往缺乏有效的方法。

　　简言之，该研究结论为：HCN 型甲状腺结节更有可能变为恶性，但是对于 AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，结节大小并不能预测恶性率。临床表现、超声学特征、特定学会恶性率以及分子学检测对于治疗指南都是极为重要的参考因素。

　　那么该研究中心是如何对是否手术进行评估呢？记住以下三条：

　　1. 以该研究为例，由于 SM 结节恶性率往往大于 65%，因此常推荐甲状腺切除术，根据具体病情需要，患者有可能下一步接受放疗。

　　2.  对于 AUS/FLUS 组，该研究中心常常重复 FNA，如果两次结果均为 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手术，则需要接受分子检查（ThyGenX/ThyraMIR）。

　　但是，由于 AUS 型病变在该研究中心恶性率更高，因此对于该类型结节患者，推荐甲状腺腺叶切除术。另外，在没有其他临床发现的情况下，AUS/FLUS 类型患者可以选择临床观察。

　　3. SFN 和 HCN 型结节患者的恶性率分别是 22% 和 25%，结合超声学特征、结节大小和数量决定是否行甲状腺切除术。对于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 类型患者，极力推荐全甲状腺切除。

　　甲状腺结节是癌吗

　　甲状腺，有中间相连的左右两叶，位于颈部下方、甲状软骨上面与两侧。一般看到的喉结即是甲状软骨尖端，因此甲状腺就在喉结下两侧的位置。

　　甲状腺的大致位置。

　　甲状腺结节是甲状腺体中出现肿块。 甲状腺结节不一定只有1个，也可能出现很多个，即所谓多发性结节 。 成年人中，有4%的人有甲状腺结节。 随着B超体检的推行，甲状腺结节的检出率非常高。在富碘地区，使用高分辨率的超声检查，可以发现19%到67%的人当中有甲状腺结节。

　　碘缺乏的地区最容易发生甲状腺结节，在我国推行加碘盐后，这种情况有减少。目前，我国甲状腺结节的发生仍有地域性。比如，在我国新疆地区，特别是南疆地区，属于碘缺乏地区。维吾尔族的一些农民，不喜欢加碘盐，喜欢吃自己去戈壁滩上挖来的土盐。

　　这是我看到的南疆农民家的土盐，戈壁滩上挖来，带着泥土的土盐。化学成分很复杂。

　　这些人，就算政府免费提供的加碘盐，他们也不要吃，就要吃土盐。这种土盐里面没有碘，导致了新疆特别是南疆地区，甲状腺结节患病率非常高。

　　甲状腺结节也与遗传有关，原因不明。研究发现，父母或家人曾患甲状腺结节的人，患甲状腺结节的机率也会比普通人高。

　　绝大多数的甲状腺结都是良性的，大部分是结节性甲状腺肿，一部分是甲状腺腺瘤，只有约5%的结节可能是恶性 。

　　由于人体的甲状腺组织约有15克，而只要有3至5克的甲状腺正常组织，就足以支应人体新陈代谢所需，因此除非是结节造成了甲状腺亢进，否则症状往往並不明显。

　　一般来说，患良性甲状腺结节的患者，最主要的困扰是患处肿大而影响外观。此外，结节中的小血管比较脆弱、容易破裂，一旦小血管破裂，造成结节中出血的时候，也可能会有疼痛的症状。

　　新疆温宿县的地方性结节肿病人。

　　有极少数患者因甲状腺结节不断长大，而压迫气管或食道等，影响呼吸或造成饮食困难，这些甲状腺肿是良性的，比如上图这位患者，也需要手术。

　　甲状腺结节的诊断，包括抽血检验甲状腺功能、抗体检测、B超、 细针穿刺细胞学检查 等。

　　就诊断的准确性来说，我特别推崇细针穿刺细胞学检查。

　　细针抽吸细胞学检查是利用空针抽吸甲状腺结节或被怀疑的甲状腺组织，放于玻璃片染色，在显微镜下观察来判断。这种穿刺在门诊就能够做，癌细胞经穿刺途径而散播至其他组织的机率少之又少。患者只需要在穿刺检查时忍住不要吞口水（避免甲状腺随着吞咽动作而上下移动）即可，不但不需要麻醉，疼痛感也只像打针一样，检查后按压5分钟即止血，之后也不太会痛，因此不用害怕。

　　甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，准确率可以达到90%以上。如果细胞学检查表示是癌，那肯定是癌；如果细胞学检查显示不是癌，仍旧有5%-10%的可能性为癌。这是为什么呢？

　　因为甲状腺癌中的甲状腺滤泡癌无法利用细针细胞抽吸术在手术术前诊断出来。

　　这种甲状腺滤泡癌的诊断，要看肿瘤对包膜或血管的侵犯与否来判断是否为癌症。因此术前就算做了细胞穿吸检查也无法单由细胞外型来诊断肿瘤是良性甲状腺滤泡腺瘤或恶性滤泡癌。

　　因此，就算细针穿刺细胞学检查显示为良性的病人，也要应从门诊随访肿瘤大小变化、配合临床触诊、参考血中甲状腺球蛋白数值变化，才能最大限度地不会漏过甲状腺滤泡癌的诊断 。

　　B超

　　甲状腺B超检查，能够区分结节是囊肿、实质、或混合组成，帮助了解结节在甲状腺里的分布情况，能引导细针正确地抽取到实心结节，减少因只抽到结节中的水而误诊的机率。

　　结节外型不规则、边缘界限不清楚、结节内有细小的钙化点、内部结构混乱等，都会提示有恶性的可能。

　　但是B超无法取代细针细胞穿吸法在手术前区别甲状腺结节是为良性或恶性。

　　核素显像

　　因甲状腺癌细胞积聚碘的能力较正常甲状腺细胞差，故进行放射性碘或碘化物甲状腺扫描检查时若出现甲状腺冷结节（cold nodule），应怀疑甲状腺癌的可能性，尤其单一冷性 （非功能；cold nodule）结节约有20％机会是甲状腺癌。

　　核素扫描为甲状腺 冷结节后，如果甲状腺功能正常或者降低，那么就要吃左甲状腺素片3个月，3个月后甲状腺结节增大，那就手术治疗。如果结节变小或者无变化，那么再吃3个月，也就是前后一共六个月的 左甲状腺素片后，结节不变小，也要开刀。这样做，可以减少不必要的甲状腺手术。

　　血液甲状腺功能试验

　　血中抑钙素（Calcitonin）的上升可以提示有甲状腺髓样癌的可能。约90％的甲状腺乳头状腺癌或滤泡癌会分泌甲状球蛋白（Thyroglobulin），因而分化良好型的甲状腺癌（甲状腺乳头状癌和 滤泡癌 ）患者，会在术后（尤其当患者是接受全甲状腺切除术后）定期复查甲状腺球蛋白，加上核素扫描来判断有无癌症的复发或转移。

　　CT或正子扫描（PET）可帮助进一步了解淋巴结转移及肿瘤侵犯的程度，但CT或PET均无法作为判断甲状腺结节是否癌症的诊断依据。

　　近年来，医生们已经认识到 甲状腺乳头状癌（占60%）和 滤泡癌（占20%）预后良好，只有未分化癌（占15%）位高度恶性，所以，手术没有像以前那么积极了。手术切除的范围，也在趋于缩小。这种变化，是为了最大限度地减少手术带来的创伤和保留患者的甲状腺功能。

　　没有接受手术的甲状腺结节患者，约半年到1年到门诊检查1次，看结节的大小变化、外观及B超检查等，如果随访3至5年后结节都没有什么改变，则可以暂停随访。如果日后又持续变大或出现症状，再去找医生检查也不迟。

　　有甲状腺结节的人，不可以吃海带、紫菜等含碘高的食品吗？

　　一般来说，患甲状腺结节与碘缺乏有关，和碘增加没有很大的关系。甲状腺炎，和碘增加有关，摸起来很像甲状腺结节，但並不是真的结节。甲状腺炎的患者，吃入太多碘会使其甲状腺的自体免疫恶化，所以要限制碘的摄取。除了甲状腺炎的患者不能吃以外，甲状腺结节的患者，尽管吃海带和紫菜。

　　有人认为， 患甲状腺结节的人，不能吃 十字花科的蔬菜。 十字花科的蔬菜，常见的如 小白菜、菜心、大白菜、甘蓝、大头菜、榨菜、萝卜等蔬菜中含有硫氰化物成份。理论上， 硫氰化物会抑制甲状腺浓缩碘，妨碍甲状腺素的合成，引起甲状腺功能低下，导致甲状腺代偿性增大，出现甲状腺结节肿，所以许多人认为甲状腺结节的患者不能吃 十字花科的蔬菜 。

　　虽然动物实验结果认为， 硫氰化物和甲状腺结节有关，但是，离开剂量谈效应，是没有用的。根据研究报告，要达到 硫氰化物和甲状腺结节有 联， 人体对硫氰化物摄取量必须非常大。蔬菜可能要吃上几百到几千斤才会有影响，这在一般人中，显然吃不了那么多蔬菜。所以，甲状腺结节的患者，尽管吃蔬菜。

　　事实上甲状腺结节的患者，平时不用特別限制饮食。

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