桥本氏甲状腺炎（桥本氏病）是怎么回事亚急性甲状腺炎，如何诊治

　　桥本氏甲状腺炎（桥本氏病）是怎么回事

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。日本九州大学Hashimoto首先（1912年）在德国医学杂志上报道了4例，故又被命名为Hashimoto桥本氏甲状腺炎（HT），也称为桥本氏病，是临床上最常见的甲状腺炎症之一。

　　此病的病因尚不清楚。有家族聚集现象，认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎是环境因素和遗传因素共同作用的结果。环境因素的影响主要包括感染和膳食中过量的碘化物。

　　桥本氏病特点主要有：

　　1、发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，病程平均达2～4年。

　　2、常见全身乏力，部分患者有咽喉部不适感，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。

　　3、甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动。

　　4.、颈部淋巴结一般不肿大，少数病例也可伴颈部淋巴结肿大，但质软。

　　桥本氏病的化验检查特点：

　　1、甲状腺功能测定：血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。

　　2、血清TSH浓度测定：血清TSH水平可反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者的TSH正常，甲减时则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能轻度不全而出现代偿性TSH升高，以维持正常甲状腺功能，我们将甲状腺激素正常，但TSH轻度升高的患者称为“亚临床甲减”。近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多，诊断亚临床甲减的指标是TSH水平升高，多数不超过20mU/L。

　　3、131碘吸收率检查：可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。

　　4、抗甲状腺抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定有助于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，近年已证明TPO（过氧化物酶）是过去认为的TMAb的抗原，能固定补体，有“细胞毒”作用，并证实TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤。

　　5、B超检查：

　　（1）甲状腺两叶弥漫性肿大，一般为对称性，也可一侧肿大为主。峡部增厚明显。

　　（2）表面凹凸不平，形成结节状表面，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。

　　（3）腺体内为不均匀低回声，见可疑结节样回声，但边界不清，不能在多切面上重复，有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格样改变。

　　（4）内部可有小的囊性变。

　　桥本氏病的诊断方法：

　　目前对 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案：

　　1、甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；

　　2、TGAb、TMAb阳性；

　　3、血TSH升高；

　　4、甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；

　　5、过氯酸钾排泌试验阳性。

　　5项中有2项者可拟诊为 慢性淋巴细胞性甲状腺炎，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型 慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以甲状腺细针穿刺活检或冰冻切片组织学检查确诊。

　　如何治疗桥本氏病？

　　（1）如甲状腺功能正常，无需特殊治疗,一般3-6个月定期复查即可，不适随诊，随着时间延长部分桥本病会发生甲减或亚临床甲减。

　　（2）甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗，选用左旋甲状腺素，直至维持量，达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。桥本病引起的甲减绝大多数需要终生坚持服用优甲乐替代治疗。

　　（3）桥本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多数不需治疗，经历甲亢期、甲功正常期，甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给β受体阻滞剂对症处理即可。

　　（4）糖皮质激素治疗，本病一般不使用激素治疗对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松，好转后逐渐减量，用药1～2个月。

　　（5）外科治疗：仅在高度怀疑合并癌或淋巴瘤时采用。术后终生甲状腺激素替代治疗。

　　亚急性甲状腺炎，如何诊治

　　亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒（包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒）感染后引起的变态反应，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛性疾病。

　　该病以放射性痛和转移性痛为其特征，伴有甲状腺亢进症状、促甲状腺素水平降低、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。

　　亚甲炎的病因？尚不明确......

　　亚甲炎的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体。

　　该病也可发生于非病毒感染之后；遗传因素可能参与发病，有与人白细胞抗原（HLA）B35相关的报道。

　　亚甲炎的特点及诊断要点

　　1、特点

　　本病发病有明显的季节性，夏季是其发病的高峰，且以30~50岁的中青年女性发病率为高，是男性的3~6倍；主要分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性2种病理类型。

　　亚甲炎通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病较急，典型病例可分为急性期（伴甲亢），缓解期（伴甲减，分过渡期和甲减期）和恢复期（甲状腺功能正常期）。主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常；病程一般可持续2~3个月，少数患者可迁延1~2年；甲状腺功能一般均能恢复正常，极少数发生永久性甲状腺功能减退。

　　2、诊断

　　依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。

　　符合以下4项即可诊断亚甲炎；对于临床表现不典型者，应进行甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查（FNAC）以明确诊断，尤其病变局限于单个结节或单个侧叶者。

　　①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；

　　②血沉增快；

　　③甲状腺摄碘率受抑制；

　　④一过性甲状腺毒症；

　　⑤血清TGAb和（或）TPOAb阴性或低滴度；

　　⑥FNAC或活组织检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变。

　　3、鉴别诊断

　　△疼痛性桥本甲状腺炎：血沉正常，血TPO和TGb水平明显增高，甲状腺活检是淋巴滤泡形成。

　　△甲状腺癌：快速生长可出现局部疼痛，但无全身中毒症状，甲状腺质硬、表面不光滑，活动性差，可出现区域淋巴结肿大，FNAC可见肿瘤细胞。

　　治疗

　　1、早期治疗：

　　以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的；轻症可用阿司匹林（1~3g/d，分次口服）、非甾体抗炎药（如吲哚美辛75~150mg/d，分次口服）等。

　　2、急性期：

　　首选肾上腺皮质激素类药物，初始剂量：泼尼松30~40mg/d，维持1~2周，根据症状、体征及血沉变化缓慢减少剂量，总疗程6~8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，根据红细胞沉降率调整激素用量，当红细胞沉降率下降或恢复正常时，泼尼松开始减量。

　　3、甲状腺毒症明显者：

　　可使用β肾上腺素受体阻滞剂；病程中当甲状腺滤泡组织遭受破坏后，释放大量甲状腺素，可出现一过性“甲状腺功能亢进期”，可不处理或给予小剂量普奈若尔，不用抗甲状腺功能亢进的药物，症状缓解即停药。

　　甲状腺激素可用于甲减症状明显、持续时间久者；由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小剂量使用，而大剂量应用甲状腺激素可能过度抑制TSH，永久性甲减需长期替代治疗。

　　预后

　　亚甲炎常在几周或几个月内自行缓解，整个过程为6~12个月。复发者罕见（2%~4%）。5%~10%的患者发生永久甲减，需终身替代治疗。

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