亚急性甲状腺炎鉴别高招 桥本氏甲状腺炎与乳头状甲状腺癌有关吗

　　亚急性甲状腺炎鉴别高招

　　冬季是各种呼吸道疾病、心脑血管疾病的高发期，这些早已广为人知。

　　事实上，由于冬季生活方式的改变、寒冷应激的影响或是激素替代剂量调整不当，使得某些内分泌疾病容易在冬季发作或加重，如何做好这些内分泌病人的冬季防护就显得尤为重要。

　　为此特推出「冬季：警惕这些内分泌疾病」系列文章。今天就来看一看极易与感冒混淆的内分泌疾病之：亚临床甲减。

　　非同寻常的「感冒」

　　张女士身体一向不错，偶尔有个头疼脑热的，顶一顶就过去了。不过，半个多月前的这次「感冒」有点非同寻常，本来吃点药都快好了，不料前几天症状再次反复，持续发烧、嗓子痛。

　　到附近医院就诊，初步诊断为「上呼吸道感染」，尽管抗生素、感冒药都用上了，但一点也不见效，并且还老是感觉心慌、出汗、全身乏力。

　　张老师有些纳闷，以前感冒，最多一个来星期就好了，这次咋就这么顽固呢？不得已，张老师住进了我院，经过检查，最终确诊是「亚急性甲状腺炎（以下简称「亚甲炎」），而不是「感冒」。重新调整治疗方案后，症状很快得到控制。

　　「亚甲炎」是咋回事？

　　「亚甲炎」是一种由病毒感染所诱发的甲状腺变态反应性炎症，常常于流感或感冒后 1～2 周发病。

　　本病多见于 30～50 岁的中年女性，女性患者为男性患者的 5～10 倍。冬春季是流感的高发期，根据流行病学调查，流感过后，「亚甲炎」患者也随之明显增多。

　　「亚甲炎」起病较急，最典型的表现是发烧、甲状腺部位明显肿疼、不敢触摸，疼痛剧烈时可沿颈部放射至下颌，另外，患者还往往伴有甲状腺功能异常。

　　典型的患者其病情演变通常要经历「甲亢期」、「甲减期」、「恢复期」三个阶段，分述如下：

　　1. 甲亢期

　　即病程早期，患者有怕热、多汗、心悸、焦虑、震颤等甲亢表现；甲功化验甲状腺激素（T3、T4）水平增高、促甲状腺激素（TSH）水平降低；甲状腺摄碘率减低（24 小时＜2%）。

　　这种血清甲状腺激素水平与甲状腺摄碘率「背道分离」的现象是「亚甲炎」有别于其它甲状腺疾病的一个重要特征，原因是由于甲状腺滤泡遭受炎症破坏，它所储存的甲状腺激素大量释放入血导致「一过性甲亢」。

　　另外，在病程早期，患者血沉往往显著增快（通常大于 50 mm/L），白细胞正常或减少。

　　2. 甲减期

　　患者此阶段可有畏寒、便秘、虚肿、倦怠、嗜睡等甲减表现，血清 T3、T4 降低，TSH 升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，而此时甲状腺滤泡细胞尚未完全修复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而导致「甲减」。

　　3. 恢复期

　　此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉、甲状腺摄碘功能以及甲状腺激素水平（T3、T4、TSH）完全恢复正常，自觉症状全部消失。

　　如何诊断「亚甲炎」？

　　本病诊断并不困难，关键看能否想到。

　　临床上，如果病人出现发烧、甲状腺肿痛，同时伴有多汗、心悸、情绪改变等甲亢表现，结合近期有感冒病史，则应高度怀疑「亚甲炎」。通过进一步检查，若血清 T3、T4 升高，而甲状腺吸碘率降低，血沉显著增快，则可确诊。

　　「亚甲炎」为何容易被误诊？

　　本病临床表现多样，极易被误诊。

　　1. 误诊为「感冒」、「咽喉炎」或「上呼吸道感染」

　　由于甲状腺与咽喉位置相邻，两者疼痛的部位都是在颈部，倘若查体不仔细，很容易误将甲状腺疼痛当作是「咽痛」，而将本病误诊为「感冒」、「咽喉炎」及「上呼吸道感染」。

　　2. 误诊为「甲亢」

　　有的「亚甲炎」病人因有心悸、多汗、多食善饥以及甲状腺肿大等甲亢的症状及体征，甲功检查 T3、T4 升高， TSH 降低，常被误诊为「甲亢」。但「甲亢」病人 T3、T4 及甲状腺吸碘率均高，而「亚甲炎」患者的甲状腺吸碘率是明显降低的，可资鉴别。

　　3. 误诊为「急性化脓性甲状腺炎」

　　还有的「亚甲炎」病人因发烧、甲状腺明显肿痛被误诊为「急性化脓性甲状腺炎」，但后者甲状腺吸碘率正常，血象显著增高，抗生素治疗有效，可资鉴别。

　　如何治疗和预防「亚甲炎」？

　　「亚甲炎」是病毒感染后引起的变态反应性炎症而非细菌感染，因此抗生素治疗无效。轻症患者治疗应首选解热镇痛剂（如消炎痛、阿斯匹林等）, 重症患者可短期服用激素（如强的松），它可减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛得以奇迹般地迅速缓解。

　　因本病的甲亢症状呈一过性，故无须用抗甲状腺药物（如他巴唑等），更不能用放射性同位素 131 碘或手术治疗，否则可能导致永久性甲状腺功能减退。

　　对病程早期心悸明显的病人，可口服心得安；病程后期出现「甲减」者，应酌情补充甲状腺素片，直至甲状腺功能恢复正常为止。

　　平日加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，避免受凉感冒，接种流感疫苗，可以有效预防「亚甲炎」。

　　「亚甲炎」的预后如何？

　　本病呈自限性，除极少数（小于 10%）最终发展为甲状腺功能减退外，绝大多数患者都可以自行康复，故预后良好，但容易复发。

　　贴心提示

　　1.「亚甲炎」患者症状多变，缺乏特异性，其临床表现可因病期不同而不同，对此一定要有充分的了解和认识。流感或感冒患者，如果发热、咽疼等症状治疗后迟迟得不到缓解，应注意排除「亚甲炎」。

　　2. 问诊及查体一定要认真仔细。既不能只关注全身症状，而忽略甲状腺的局部体征；也不能只注意颈部疼痛，而忽略心悸、出汗、发热等全身症状。一定要树立整体观念，切不可一叶障目。

　　3. 切忌滥用抗生素。因本病非细菌感染，而是变态反应性炎症，抗生素治疗无效。

　　4. 本病早期的甲亢乃因炎症损伤甲状腺滤泡导致甲状腺激素（TH）释放增加所致，程度较轻，且为一过性，故不宜采用抗甲状腺药物（ATD）或放射性碘及手术治疗，只需在甲状腺毒症明显时给予心得安口服对症处理即可。

　　4. 接受激素治疗的「亚甲炎」患者激素减量不宜过快、停药不宜过早，否则容易导致病情复发。

　　桥本氏甲状腺炎与乳头状甲状腺癌有关吗

　　桥本氏甲状腺炎（HT）是人类甲状腺功能减退病因中最常见的自身免疫性疾病。HT以T、B淋巴细胞浸润甲状腺腺体的细胞免疫为特点，同时也伴有生成特异性抗体的体液免疫。

　　HT与乳头状甲状腺癌（PTC）的同时出现提示着两种疾病之间可能存在免疫学关联。

　　德国杜塞尔多夫大学医学系内分泌病学的两位研究者就导致同时发生HT和PTC的潜在机制作一综述，文章最近发表在Cell出版社Trends Endocrinol Metab杂志上。

　　目前几个悬而未决的问题：

　　1、甲状腺恶性肿瘤是否无视免疫应答而发生？

　　2、自身免疫性甲状腺炎的发生是否源于抗肿瘤免疫应答？

　　3、自身免疫性甲状腺疾病的发生是否因为已然存在的抗肿瘤免疫应答？

　　4、甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白：两者是否同时是桥本氏甲状腺炎和乳头状甲状腺癌体液和细胞免疫应答的靶抗原？

　　5、桥本氏甲状腺炎与乳头状甲状腺癌：是机体免疫的两个方面吗？

　　甲状腺是最容易受到自身免疫攻击的器官，且桥本氏甲状腺炎（HT）是最常见的甲状腺自身免疫性疾病。全世界HT的年发病率达0.3-1.5例/1000人。

　　HT发病机制的关键因素是对甲状腺腺体的免疫耐受下降。在如碘摄入等的环境因素和其他因素的首次刺激下，早先的对甲状腺耐受的免疫细胞被激活，从而失去对甲状腺的耐受。随后白细胞浸润甲状腺组织，促进自身免疫应答的发展。

　　事实上，HT被定义为一种具有破坏性的组织特异性自身免疫疾病，伴有抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

　　结果是HT常常导致甲状腺功能减低，表现为甲状腺激素（三碘甲状腺氨酸（T3）和甲状腺素（T4））的缺乏和促甲状腺激素（TSH）水平的升高。

　　因TSH可诱导甲状腺细胞的增生，所以升高的TSH可能潜在增加甲状腺癌的风险。已有研究证实乳头状甲状腺癌（PTC）与血清TSH水平之间存在关联。使用左旋甲状腺素降低TSH水平可以降低临床可检出的PTC。

　　分化型甲状腺癌是一种最常见侵犯甲状腺的内分泌肿瘤，PTC又是其中最常见的一种。分化型甲状腺癌约占所有甲状腺癌的90%，常是惰性的，预后佳（10年生存率超过90%），除非发生转移或者不能使用放射性碘疗法或手术治疗。

　　在过去的30年间分化型甲状腺癌的发生率从1973年的3.6/100000人年到2010年的12.2/100000。导致发病率增加的原因可能多样，尚未完全明确，其中一个解释是诊断手段敏感性提升后使得偶然发现的微腺瘤增多。

　　关于HT和PTC之间关联性的讨论已经持续了很长一段时间，同时存在对立的证据。PTC常常发生于患有自身免疫性甲状腺炎的患者中，由此提出问题：免疫应答下甲状腺组织是如何发生恶变的？

　　本文中我们综述了近来增进对HT的细胞和体液免疫机制理解的研究，特别强调了自身免疫疾病和甲状腺癌之间的免疫学关联。

　　桥本氏甲状腺炎的靶抗原及自身免疫应答

　　数十年来，研究者已经认同存在一些甲状腺特异性分子能够被自身免疫细胞识别。

　　1995年，Sugihara和同时描述了在自身免疫性甲状腺炎（AIT）的患者存在甲状腺上皮细胞反应性CD8+T细胞，并且提供证据显示MHC-I限制性T细胞的活化。这些细胞还存在特异性，TPO和Tg是关键的自身抗原。

　　TPO是甲状腺激素合成的关键酶。它与双重氧化酶-1（DUOX-1）、窖蛋白-1和其他蛋白组成甲状腺素小体，后者是甲状腺细胞顶面进行甲状腺激素合成必需的多蛋白复合体。

　　最初在74%的HT患者血清中识别的抗TPO抗体，是拥有两个免疫优势区的高亲和力IgG类抗体。

　　人类TPO的免疫原性并不是由损伤细胞释放TPO引起的，而是在甲状腺细胞有TPO抗原表位的表达，进一步充当诱导抗TPO抗体和TPO特异免疫T细胞的抗原递呈细胞。

　　Tg是甲状腺腺体中用于合成甲状腺激素T3和T4的最丰富蛋白质。Tg储存在甲状腺腺泡内，可能因渗漏到循环而暴露在免疫系统下。

　　抗Tg抗体水平异常升高是临床上用于诊断HT的一个临床表现，并且约有90%HT患者伴有此抗体的升高。甲状腺功能不同的患者表现为相异的Tg表位识别模式，因而认为抗Tg抗体反应了免疫反应更为起始的环节。

　　TPO和Tg都是自体反应性T细胞的靶抗原，因为在HT患者的血清和甲状腺浸润物中均发现了这些T细胞。近来研究结果显示HT中TPO与Tg特异性细胞免疫应答处于平衡状态。

　　这些细胞同时能裂解有TPO和Tg表位的靶细胞。此外在甲状腺炎小鼠模型中，TPO和Tg是免疫应答攻击甲状腺的靶标，免疫应答包括CD8+T细胞的直接细胞毒性作用和一些特异性抗体保护作用的体液免疫应答。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健康宗旨：让每一个人更健康。