甲状腺疼痛最常见的病因竟然是TA 甲亢易被误诊的十种情况，一定要警惕

　　甲状腺疼痛最常见的病因竟然是TA

　　甲状腺有炎症，也有急症，今天我们就了解一下引起甲状腺疼痛最常见的亚急性甲状腺炎。

　　亚急性甲状腺炎，又称亚急性疼痛性甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和德奎尔万甲状腺炎。

　　本病好发于40～50岁中年女性，女性发病率比男性多4倍，一般认为本病属病毒感染诱发的变态反应性炎症，而非细菌感染所致，而且本病有自限性，不需特殊治疗可自行好转。

　　亚急性甲状腺炎典型临床表现为颈部疼痛、甲状腺痛性结节或弥漫性肿大等局部症状和发热、乏力、肌痛等全身症状，疾病早期还可有心慌、怕热、多汗等甲状腺毒血症症状，少数患者在发病后2～6个月可有疲乏、无力等甲减的症状。

　　表现为不明原因的长期发热时，容易误诊和漏诊；以甲状腺毒血症为主要表现时，应注意与Graves病和其他导致甲亢的疾病鉴别，以免不恰当使用抗甲状腺药物和放射性碘或手术治疗；全身症状明显者还应和化脓性甲状腺炎鉴别；颈部疼痛明显者还需和甲状腺腺瘤或囊肿内出血等疾病鉴别。

　　患者为中年女性，起病前有上呼吸道感染的诱因，有发热、乏力、紧张焦虑等全身症状，有甲状腺肿大和显著触痛等体征，实验室检查见甲状腺激素水平（T3和T4）升高，促甲状腺素（TSH）受抑制，甲状腺吸碘率明显降低，即甲状腺激素水平和甲状腺吸碘率呈现所谓的「分离现象」，甲状腺球蛋白水平增高、血沉明显增快和C反应蛋白升高，结合甲状腺B超和CT表现，诊断为「亚急性疼痛性甲状腺炎」（与亚急性甲状腺炎是同一种疾病，简称亚甲炎）比较明确。

　　亚急性疼痛性甲状腺炎是甲状腺疼痛最常见的病因，甲状腺腺瘤或囊肿内出血也可引起甲状腺疼痛，此两种情况往往起病急，发病前无上呼吸道感染诱因，无发热和甲状腺毒血症等全身症状，T3、T4和甲状腺球蛋白不高，ESR和CRP正常，甲状腺同位素扫描可见冷结节，据此可鉴别。以发热为主、甲状腺局部疼痛不明显者往往会误导临床医生努力去寻找其他发热的原因，仔细的体格检查，包括甲状腺触诊可避免漏诊和误诊；以心慌、怕热、多汗等甲状腺毒血症症状为主要表现时需要与Graves病鉴别，此时甲状腺摄131碘率测定最有鉴别诊断价值。

　　亚急性甲状腺炎还应与其他甲状腺炎进行鉴别诊断：

　　1.桥本甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎：是最常见的甲状腺炎，属自身免疫性甲状腺炎，无痛性甲状腺肿大是其最常见的临床表现，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等自身抗体升高具有决定性诊断价值。少数桥本甲状腺炎患者可有甲状腺疼痛，被误诊为亚甲炎而长期给予糖皮质激素治疗，桥本甲状腺炎无发热等全身症状，甲状腺球蛋白可以升高，但ESR和CRP正常，TPOAb和TGAb显著升高，甲状腺摄131碘率可以正常、升高或降低，而亚甲炎患者有全身症状，ESR和CRP明显升高，TPOAb和TGAb一般正常或轻度升高，甲状腺摄131碘率明显降低；

　　2.无痛性产后甲状腺炎，又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：与桥本甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺炎，产后甲状腺炎特指发生在产后数月内，甲状腺内淋巴细胞浸润程度没有桥本严重，无生发中心形成。

　　约1/3产后甲状腺炎患者经历3个典型的临床阶段：

　　（1）甲状腺毒血症期：发生在分娩后1～6个月，持续1～2个月，主要是由于甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素释放到血液中导致T3、T4升高，但摄碘率是低的，据此可与产后Graves病鉴别。由于甲状腺毒血症并非由T3、T4合成增加所引起，所以不必使用抗甲状腺药物治疗；

　　（2）甲减期：分娩后4～8个月开始，持续4～6个月，T3、T4降低，TSH升高，表现为甲减；

　　（3）恢复期：80%的患者1年内甲状腺功能恢复正常，长期随访发现半数以上会发展为永久性甲减，此时需要左旋甲状腺素长期替代治疗。

　　3.无痛性散发型甲状腺炎，又称寂静性散发型甲状腺炎：临床过程类似产后甲状腺炎，只不过与妊娠无关，可能代表桥本甲状腺炎的亚急性形式，约占甲状腺毒血症病因的1%，多数甲状腺功能能恢复，20%左右发展为永久甲减，50%患者诊断时TPOAb升高，与桥本甲状腺炎的区别在于，TPOAb平均滴度较低，甲状腺24小时摄131碘率小于5%。治疗基本同产后甲状腺炎；

　　4.化脓性甲状腺炎：罕见，是由细菌导致的甲状腺化脓性感染，起病急，发热等全身症状明显，甲状腺局部红肿热痛，白细胞增高，血沉增快，甲状腺功能和甲状腺摄131碘率正常，细针穿刺抽出脓液革兰氏染色和细菌培养具有诊断价值。治疗包括全身使用抗生素和局部穿刺引流。

　　亚急性甲状腺炎诊断明确后给予泼尼松30mg/d口服，4天后体温降至正常，遂将泼尼松减量至15mg/d，1周后患者症状完全缓解，出院后逐渐将激素减量至5mg/d，维持治疗3周后停药，随访3个月，患者未出现复发。

　　亚急性甲状腺炎的治疗主要是对症治疗，轻度甲状腺疼痛者使用非甾体类消炎药或水杨酸类即可缓解；症状严重者可应用糖皮质激素，如泼尼松20~40mg/日，分次服用，可迅速缓解疼痛和发热，病情好转后逐渐减量，治疗时间共4~6周左右，当甲状腺摄131碘率恢复正常时，考虑停用糖皮质激素；针对甲状腺毒血症症状可采用β受体阻滞剂来控制，避免使用抗甲状腺药物，以免发生甲减；极少数患者会发生永久性甲减，此时需要左旋甲状腺素替代治疗。

　　诊治体会及心得

　　1.亚甲炎以发热为突出症状时应与其他发热病因鉴别诊断；亚甲炎以甲状腺毒血症为主要表现时，应注意与Graves病和其他导致甲亢的疾病鉴别，以免不恰当使用抗甲状腺药物和放射性碘或手术治疗，此时甲状腺摄131碘率测定很有必要；

　　2.亚甲炎与其他类型甲状腺炎鉴别也很重要，因为糖皮质激素治疗对亚甲炎有特效，而对其他类型甲状腺炎无效。

　　甲亢易被误诊的十种情况，一定要警惕

　　典型的甲亢症状有甲状腺肿大、突眼、情绪易激动、多言好动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗。然而，有20%的甲亢患者症状不典型，易误诊为其它疾病，以致贻误治疗，必须引起重视。

　　1甲亢性心脏病

　　甲亢时心血管系统的异常表现可达85%。一般认为甲亢性心脏病的发病率只占甲亢总数的5%-10%。

　　甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。本病约占甲亢病人的5%-10%，多见于40岁以上的女性。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。患者常表现为心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病。青年易误诊为风心病、心肌炎等。多数甲亢心患者在甲亢治愈后，心脏病的症状随之消失，因此积极治疗甲亢是防治甲亢心的关键。但部分病程较长的甲亢心患者，虽然甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，这说明了甲亢心的防治重在早诊断、早治疗。

　　2甲亢性腹泻

　　有些甲亢患者以腹泻为突出表现，大便一日数次至十余次，稀薄或呈水样，无脓血。这种患者常易被误诊为慢性肠炎、痢疾，消化道肿瘤，神经性呕吐。凡食欲增加与消瘦并存，腹泻、消瘦、大便镜检正常，或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐，特别是老年患者，应追查有无甲亢的其他表现。

　　3甲亢性重症肌无力

　　甲亢患者中有3%-5%的人伴有重症肌无力，可在甲亢症状出。现前后发生，也可同时发生，在治疗甲亢后可以有所好转。甲亢性重症肌无力表现为全身肌肉极易发生异常的疲乏无力。最早影响眼肌，出现、眼睑下垂及复视（即眼皮如打瞌睡样睁不开，视物时将一个看成两个）。以后逐渐引起吞咽困难、进食时呛咳、说话不清且带鼻音、咀嚼无力等，这些症状常晨轻而暮重，如午睡片刻，则下午可有明显改善。

　　4肝病型甲亢

　　甲亢发作可表现为肝功能异常，其损害可有肝细胞型和胆汁淤滞型两种。往往伴随易疲乏、食欲不振、消瘦以及性格改变等，易当成单纯的肝炎诊治。

　　5低热型甲亢

　　约有半数的甲亢患者以长期低热为主要表现，体温常在37.5℃-38℃之间，其它甲亢症状不明显，常伴有心悸、心率快，易被误诊为其它引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。这种低热型甲亢多见于青年女性。所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率明显增快的人，应进一步检查。

　　6神经精神型甲亢

　　部分患者可以神经精神症状为突出表现。表现为神经过敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出现狂躁、幻觉等精神症状。这些患者常被误诊为神经官能症、更年期综合征等。

　　7淡漠型“甲亢”或老年“甲亢”

　　症状是淡漠、嗜睡、乏力、反应迟钝、厌食、消瘦等。常被误认为是衰老的表现而被忽视，也常常被怀疑是得了肿瘤。常以单系统症状为主要表现，例如心血管系统的异常表现为心跳过速、心律紊乱，尤以心房纤颤多见；也有以心绞痛、心力衰竭为主要表现者。消化系统常表现为厌食、体重下降、短期内减轻10-20公斤，消瘦尤以肩、臀部为甚。大便次数增多者较少见，而便秘者多。神经、精神症状为主者常常表情冷淡、终日昏昏欲睡、抑郁、甚至精神错乱。多有手震颤症状，常与老年性震颤相混淆。

　　8甲亢性突眼

　　甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出不对称，往往一侧、更明显，眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染。这些患者常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。

　　9皮肤瘙痒型甲亢

　　全身皮肤瘙痒甚至奇痒，于是反复就诊皮肤科。因有皮疹和搔抓痕迹，有时会被表象所迷惑，到头来仍然是治标不治本身上常出红疹，易被诊断为慢性荨麻疹。服用了一些抗过敏药后稍有好转，但一旦停药症状会复发，近来加倍用药剂量也难以控制。反复发作的荨麻疹常与自身免疫功能有关。而甲亢目前普遍认为与自身免疫功能相关，很可能是诱发荨麻疹的反复发作的因素之一。

　　10行为改变型甲亢

　　患者情绪变化多样，有的容易兴奋、激动、失眠、多梦、紧张、急躁；有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被发现，多为老年性甲亢；有的因末梢神经兴奋而出现肌肉细颤，手脚“发抖”；有的全身乏力，行走困难，甚至不能站立，上厕所等需要借助手扶或他人帮助，偶尔会突然摔倒，严重者四肢无力而卧床（肌肉麻痹）。有些患者长时间在脑和神经系统方面寻找病因。

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