6句话，掌握甲亢药物的停药时 甲亢性低钾麻痹：只知道补钾远远不够

　　6句话，掌握甲亢药物的停药时

　　如何把握抗甲状腺药物的停药时机？什么时候停药最好？

　　截至目前仍然没有找到理想的停药指标，这是自ATD临床使用后内分泌领域一直在探索的研究课题。为此，我们特请教了301医院内分泌科的王先令教授，对于这个问题他的临床经验是如何呢？

　　专家：经典的甲亢（Graves病）的停药指征，大家一直很关注并且很纠结。停药过早，会复发；继续服药，心里没底。我自己的临床经验是，在下列情况下可以考虑停药：

　　在专科医师的指导下，规律用药疗程达到1.5-2年。

　　最后半年的抗甲亢药物剂量达到最小维持量，并且多次化验甲状腺功能显示控制良好。

　　甲状腺肿大的情况不是很明显。

　　化验促甲状腺激素受体抗体（TRAb）水平非常低。

　　无甲亢家族史。

　　无突眼。

　　符合上述条件越多，停药的把握性越大。反之，还应当继续服药巩固，以免过早停药，导致前功尽弃，甲亢复发。

　　甲亢性低钾麻痹：只知道补钾远远不够

　　低钾血症在临床上相当常见，而且病因非常复杂，我们不能仅仅满足于通过补充氯化钾而使血钾恢复正常，而应仔细询问相关病史（包括影响血钾的药物使用情况）、详细体格检查和必要的实验室检查查明低钾血症的病因，方能彻底根治低钾血症。

　　男性，30岁，因「发作性四肢不能动弹10余天，再发3天」入院。患者10余日前因工作劳累后感觉四肢乏力，随后四肢不能动弹，休息后好转，次日于本市某三级医院就诊，查血钾为3.5mmol/L，未经特殊治疗自行好转。1周前再次出现上述症状，查血钾3.8mmol/L，未经治疗自行缓解。3天前饮酒后呕吐，遂出现全身疲软无力、四肢不能活动，于我院急诊查血钾为2.3mmol/L，经过口服和静脉补充氯化钾后，四肢恢复活动，为进一步明确低钾病因收住入院。

　　入院后追问病史，患者自诉近3个月食欲明显增加，且有心慌、怕热和多汗。否认高血压病史和类似疾病家族史。

　　体格检查：BP120/70mmHg，皮肤温暖潮湿，无明显突眼，额纹减少，双侧上眼睑挛缩，甲状腺Ⅱ度肿大。心率115次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。肝脾不大，双下肢不肿。双下肢肌力为Ⅴ级，双侧膝腱反射存在，病理反射未引出。实验室检查见下表1；甲状腺同位素检查见甲状腺对称性增大，摄取功能增强（图2）；摄碘率明显增加和高峰提前（图3）。

　　摄碘率明显增加和高峰提前

　　患者为亚洲青年男性，以低钾麻痹为首发临床表现。追问病史有心慌、怕热、多汗、食欲亢进等症状，体检发现甲状腺弥漫性对称肿大，心率明显增快，实验室检查发现T3、T4显著升高，TSH明显降低符合甲亢表现，TPOAb明显增高提示为自身免疫性甲状腺疾病，因此首先想到发作性低钾麻痹与甲亢有关。

　　1甲亢性低钾周期性麻痹到底是什么？

　　甲亢性低钾周期性麻痹（TPP）是发生在某些甲亢患者，以发作性肌无力和低钾血症为特征、甲状腺毒血症解除后可自行缓解的离子通道疾病。TPP是周期性麻痹最常见的病因，尤其多见于亚洲和拉丁美洲年轻男性，该人群中青年男性甲亢患者约10%会发生低钾周期性麻痹。

　　尽管甲亢女性多见，但TPP却多见于男性，男女比例从17：1到70：1不等。其临床发作特点与家族性低钾周期性麻痹（FHPP）类似，表现为反复短暂发作的肌无力，重者可引起肌肉软瘫，近端肌肉比远端肌肉受累更严重，常常先累及下肢，然后发展至肩胛带和上肢。与格林巴利综合征、横贯性脊髓炎和脊索急性压迫导致的肌肉瘫痪相比，TPP极少影响呼吸肌，从不影响肠道和膀胱平滑肌功能。摄入富含碳水化合物的食物或甜点、饮酒、剧烈运动常常是TPP发作的诱因，每次发作持续几小时至72小时，发作间歇期无任何症状。

　　2TPP与FHPP的区别有哪些？

　　与FHPP不同的是：

　　①发病年龄：TPP发病年龄20～40岁，FHPP一般在20岁以下发病；

　　②性别和种族差异：TPP多见于亚洲和美洲印第安人，男性明显多于女性，FHPP多见于高加索人，无性别差异；

　　③家族史：TPP有甲亢家族史，FHPP有低钾麻痹家族史；

　　④甲亢病史：TPP仅发生在甲亢患者，当甲状腺功能恢复正常时停止发作，FHPP没有甲亢的临床特征；

　　⑤遗传倾向：TPP多为散发性，FHPP属常染色体显性遗传性离子通道疾病，现已发现与骨骼肌上编码二氢吡啶类敏感的电压门控钙离子通道α1亚单位的基因（dihydropyridine-sensitivevoltage-gatedCa2+channelα1-subunit，CACNA1S）（FHPPtypeⅠ）或者河豚毒敏感的电压门控钠离子通道α亚单位基因（tetrodotoxin-sensitivevoltage-gatedNa+channelα-subunit，SCN4A）（FHPPtypeⅡ）突变有关。

　　3TPP的发生机制

　　一般认为，TPP的发生机制目前仍不太清楚，可能与细胞膜上的Na-K-ATP酶活性增加有关，Na-K-ATP酶基因的上游存在甲状腺素反应元件（TREs），甲状腺素能通过转录和转录后机制增加Na-K-ATP酶的活性。甲亢时β肾上腺能受体激活进一步增加Na-K-ATP酶的活性，从而促进钾离子由细胞外向细胞内转移，这也能解释为什么临床上应用非选择性β受体阻断剂能部分缓解低钾麻痹的发作。

　　此外，TPP患者与没有TPP的甲亢患者相比，口服葡萄糖刺激的胰岛素分泌更多，而胰岛素能增加Na-K-ATP酶的活性，这可以解释为什么富含碳水化合物的食物和甜点容易诱发低钾麻痹的发作。骨骼肌运动时钾离子从细胞流出，休息时钾离子则进入到细胞内，此可以解释为什么低钾麻痹发作仅发生在运动后休息期间，而再次远动时可终止发作。近来研究表明TPP也属于离子通道疾病，与一个新的基因KCNJ18的突变有关，该基因编码内向整流型钾离子通道kir2.6，该基因在骨骼肌上表达，其转录受甲状腺激素的调节。

　　4TPP的治疗

　　TPP的治疗包括迅速纠正低钾血症和防治低钾麻痹的再次发作。

　　低钾发作时给予10%氯化钾溶入到生理盐水中以10mmol/小时的速度静脉滴注（1g氯化钾含12.5mmol钾离子）或口服氯化钾2g，每2小时1次，但要注意密切监测血钾，以防出现反弹性高钾血症。有研究表明，口服大剂量普萘洛尔（3～4mg/kg）亦可迅速终止低钾发作。TPP的预防包括避免高碳水化合物、高盐饮食，避免饮酒和过度劳累；口服普萘洛尔20～80mg，每8小时1次；选用抗甲状腺药物或放射性碘或手术控制甲亢，一旦甲状腺功能恢复正常，TPP就能得到根治。

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