结节性甲状腺肿为何要做甲状腺全切除 手术治疗结节性甲状腺肿的疗效观察

　　结节性甲状腺肿为何要做甲状腺全切除

　　不久前在门诊，35岁的张女士拿着彩超报告单找我看病，说她到了几家医院，医生都要她做甲状腺全切除术。我认真检查了病人，病人的左侧甲状腺可以触及一个3×3厘米大小的包快。彩超检查发现，左侧甲状腺可见2.5×3厘米大小的囊性包快，双侧甲状腺可见数个直径0.5～0.7厘米大小的低回声区。张女士不解的是，为何摸到一个包快，而要切除整个甲状腺？

　　根据张女士的资料，诊断应该考虑为结节性甲状腺肿。我们知道，甲状腺是人体最大的内分泌器官，近几十年来，甲状腺疾病的发病率在逐渐增高，许多医学专家认为，对良性甲状腺疾病也应该行甲状腺全切除术，这是因为良性甲状腺疾病多属弥漫性病变，而结节性甲状腺肿是一种最常见的良性甲状腺疾病；这类疾病局部切除后复发率较高，据文献报告，结节性甲状腺肿行甲状腺部分或次全切除后的复发率为12％~50％，再次手术发生喉返神经损伤的风险增加12.6倍，甲状旁腺功能减退的危险增加3.1倍，这些并发症将严重影响病人的生存质量。

　　由于有了高度精细化的手术技术，甲状腺全切除术的并发症并没有明显增高，因此，医学专家建议，对结节性甲状腺肿应该行甲状腺全切除术，这样可以免除病人复发而再次手术之苦，也可以避免并发症发生。但甲状腺全切除后，100%的要发生甲状腺功能减退，需要终生用甲状腺素片替代治疗，无疑也是许多病人难以接受的。

　　其实，还有约一半的病人不会复发，那么，是否也需要做甲状腺全切除呢？这也是医学界争论的问题：有专家认为，我们不能“因噎废食”，不能因为有一半人复发，而让另外一半不复发的病人承受甲状腺全切除术。

　　问题是医生不能知道哪些人复发，哪些人不复发，这就给医生确定治疗方案带来了困难。因此，专家们认为，对甲状腺疾病的治疗不能简单的“一刀切”，应该要强调个体化原则，应全面告知病人不同手术方式的利弊后，由病人进行选择，同时，还应综合考虑病人的年龄、经济状况和可能的生存时间，来进行综合分析，以获得良好的治疗效果。但是，专家们认为，至少甲状腺局部组织的切除是不可取的，手术应该尽可能的去除病变的组织，除了甲状腺全切除外，还有甲状腺次全切除和近全切除可以供我们选择。

　　手术治疗结节性甲状腺肿的疗效观察

　　结节性甲状腺肿是弥漫性甲状腺肿发展的结果，可并发其它甲状腺疾病。手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段。重视手术指征的选择，提高手术治疗技巧，减少术后甲状腺功能低下的发生，外科治疗可以取得满意效果。我院2005年1月至2007年6月手术治疗结节性甲状腺肿160例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 本组共160例，男43例，女117例。年龄16－81岁。术前诊断双侧甲状腺肿24例，单侧128例，胸骨后甲状腺肿8例；巨大甲状腺肿19例，合并甲状腺囊肿82例。全组行X线正侧位摄片示：侧位片见气管受压54例，正位片见气管偏移21例。B超检查：呈实体结节性不规则反射影101例，囊肿性结节59例。全组均常规行核素扫描检查，146例(91.3％)为冷结节。

　　1.2麻醉和手术方式 全组接受颈丛麻醉的142例(88.8％)，全身麻醉18例(11.2％)。手术方式：结节摘除术、单侧腺叶切除、次全切除术为主。

　　1.3术后替代治疗方法 术后1周内复查血液T3、T4、TSH水平，根据个体激素水平，口服甲状腺素片，先由小剂量40mg/d开始，以不超过120mg/d为宜，或左旋甲状腺素片50μg/d，逐渐增量至维持正常T3、T4、TSH水平。嘱碘盐食物预防缺碘。

　　2 结果

　　单纯手术治愈93例(58.1％)，手术治疗加替代治疗治愈者56例(35.0％)，好转4例(2.5％)，随访89例，复发1例，总有效率95.6％。

　　3 讨论

　　结节性甲状腺肿是地方性甲状腺肿的一种病理类型，多由缺碘引起，一般由弥漫性甲状腺肿演变而来，结节是复原反应的产物[1]。它可表现为多种形态，弥漫性甲状腺肿增生不均匀形成结节，结节坏死囊性变，最后形成囊肿，有的可继发甲亢或恶变。若结节出现坏死、出血、囊性变或纤维化后，药物治疗难以奏效。目前临床少有用药物控制结节性甲状腺肿(除结节<6mm者外)，一般均选择手术治疗为宜。结节性甲状腺肿的手术切除范围和良性结节的复发是结节性甲状腺肿手术治疗的问题所在。手术治疗的原则是完全切除甲状腺的病变为准，尽可能减少复发机会。手术指征：(1)继发甲亢；(2)不能排除癌变；(3)出现压迫症状；(4)肿块过于巨大，影响病人美观及生活。治疗结节性甲状腺肿的术式包括甲状腺结节切除、甲状腺部分切除、甲状腺大部切除、甲状腺次全切除、甲状腺近全切除术及甲状腺全切术。术中应依据结节的部位、大小、数量和甲状腺组织大小、增生程度和挤压程度，在将结节包块切除完全前提下，尽可能多的保留正常甲状腺组织，特别是基底部腺体组织的有效保留。(1)结节摘除术，主要应用于单个的小结节或合并桥本病者；(2)甲状腺次全切除术，适用于双侧叶弥漫存在多个大小不等的结节和合并甲亢者；(3)甲状腺叶切除术，结节占据一叶或功能丧失；(4)胸骨后肿大甲状腺则应完整切除。多数结节性甲状腺肿病理改变分布广泛，若切除范围不足残留腺体内有微小结节可致复发。国外报道结节性甲状腺肿术后复发率为2.5％～49.0％，国内报道为10％～30％[2]。复发原因以术式选择不当为首要，切除范围越小复发可能性越大；其次是残留腺体内有结节。基于以上原因，有效切除病变和尽可能降低复发率，我们推荐甲状腺次全切除术和甲状腺近全切除术作为结节性甲状腺肿治疗的标准术式。

　　甲状腺素不足、缺乏是结节性甲状腺肿外科手术后常见的后遗症，因之，术后要连续监测T3、T4、TSH水平，根据激素缺乏程度，因病人个体耐受性不同，给予适量外源性甲状腺素应用替代疗法终身治疗，以有效抑制TSH的分泌，从而降低残余甲状腺组织增生程度，减少病变再发生的可能性[3]。一般维持T3、T4、于正常水平，TSH在正常值的下限为宜。左旋甲状腺素作为外源性制剂可以有效降低结节性甲状腺肿的复发率，是目前临床应用最多且最有效的预防结节性甲状腺肿复发的药物。另外，注意检测患者PBI水平，低于正常需要量者要给予口服碘剂治疗。

　　总之，外科手术是治疗结节性甲状腺肿的有效手段。术前、术中要根据结节性甲状腺肿的临床特点明确诊断，正确选择手术方式，以增进疗效，减少并发症的发生。同时必须严把治疗的各个环节，控制手术指征，术前仔细定位，术中精细操作，术后执行系统的药物治疗方案，来有效降低结节性甲状腺肿的术后复发。

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