这10种「甲亢」极易误诊 辨治甲亢，老中医有秘方

　　这10种「甲亢」极易误诊

　　王先生是单位退休干部，72岁，虽已过古稀之年，但平常总是衣着整洁，言谈举止温文尔雅，对人和蔼可亲。但最近街坊邻居发现王先生一反常态，不仅衣冠不整，而且说话颠三倒四，对人凶得很，跟平常简直判若两人。

　　跟他聊天稍不如意就大吵大骂，大家都认为老王患上“精神病”了，于是赶快通知其家人，去医院做了全面检查，结果发现甲状腺功能异常，T3、T4均增高，TSH小于0.01mol/L,诊断为“甲亢”，给与抗甲状腺药物治疗后，王老师精神症状慢慢恢复正常了。

　　甲亢是内分泌科常见病之一，也是严重危害人体健康的慢性病，早期诊断、早期治疗很重要。众所周知典型的甲亢症状有甲状腺肿大、突眼、心悸、易激动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗等。

　　然而遗憾的是，具体到每个患者并不一定所有的症状都具备，就像上述病例中的王先生，看上去一系列精神异常的表现很容易被误诊为“精神病”，正因为甲亢的症状和临床表现多种多样，很多患者尤其是老年人群存在不典型的症状或者只是以一种症状比较突出而容易被误诊为其它疾病，以致贻误治疗。宣传力度的不够，使基层医生亦或是甲亢患者对其了解还远远不及糖尿病。

　　据文献报道，甲亢误诊率极高达 80.8%。为此，笔者将临床容易误诊的另类“甲亢”加以归纳，希望能够对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。

　　1.腹泻型甲亢

　　有些甲亢患者以腹泻为突出表现，大便一天数次甚至十余次，溏便或稀水样便，无明显腹痛、无脓血。这种患者常易被误诊为急胃肠炎、慢性炎症性肠病、痢疾、消化道肿瘤等。

　　所以凡是遇到长期腹泻、呕吐等消化系统症状为首发及主要表现者,注意有无消瘦与食欲增加并存，经有关检查排外消化道疾病且抗感染疗无效者, 不能只考虑消化系统的疾病，还应高度瞥惕甲亢存在的可能,要作甲亢的有关检查以免误诊。事实上以腹泻等消化系统症状为首发及主要症状的病例临床不在少数。

　　2.心脏病型甲亢

　　甲亢时心血管系统的异常表现可达85%。一般认为甲亢性心脏病的发病率占甲亢总数的5%-10%。甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），指的是在甲亢的基础上出现心律失常（房颤多见）、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。多见于40岁以上患者。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。

　　患者常表现为心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞等。老年人易误诊为冠心病、肺心病。特别是伴有房颤的患者可能会误用胺碘酮这个含碘制剂会导致甲亢心的病情加重，年轻患者易误诊为风心病、心肌炎等。

　　3.重症肌无力型甲亢

　　甲亢患者中有3%-5%的人伴有重症肌无力，可在甲亢症状出现前后发生，也可同时发生，在治疗甲亢后可以有所好转。甲亢性重症肌无力表现为全身肌肉极易发生异常的疲乏无力。最早影响眼肌，出现、眼睑下垂及复视（即眼皮如打瞌睡样睁不开，视物时将一个看成两个）。

　　以后逐渐引起吞咽困难、进食时呛咳、说话不清且带鼻音、咀嚼无力等，这些症状常晨轻而暮重，如午睡片刻，则下午可有明显改善。

　　4.肝病型甲亢

　　当发生甲状腺功能亢进时，容易波及消化系统，表现为肝脏肿大、肝功能异常，偶伴黄疸，有时候表现为稀便、排便次数增多。患者以消化道症状来诊，检查结果提示肝功能异常，我们要注意不要忽略患者的一般情况如有没有体重减轻，情绪有无异常等，避免把甲亢误诊为单纯性肝炎。

　　5.低热型甲亢

　　约有半数的甲亢患者以长期低热为主要表现，体温常在37.5℃-38℃之间，其它甲亢症状不明显，常伴有心悸、心率快，易被误诊为其它引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。这种低热型甲亢多见于青年女性。

　　所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率明显增快的人，应进一步检查甲状腺功能。

　　6.精神异常型甲亢

　　部分甲亢患者可以神经精神症状为突出表现。表现为神经过敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出现狂躁、幻觉等精神症状。这些患者常被误诊为神经官能症、精神病、更年期综合征等。所以当病人出现精神异常时，一定要排除甲亢的情况，以免误诊误治。

　　7.淡漠型“甲亢”

　　多见于老年患者，症状是淡漠、神情恍惚、嗜睡、少言少动、乏力、反应迟钝，甚至出现神志模糊乃至昏迷，似乎与甲亢应有的亢奋症状自相矛盾，常被误认为是“老年痴呆”或是“抑郁症”的表现而被忽视。消化系统常表现为厌食、体重下降。大便次数增多者较少见，而便秘者多。

　　所以，凡遇到精神状态异常、伴有不明原因的体重下降、食欲减退等症状的老年患者，别忘了进行甲状腺功能的检查以排除“淡漠型甲亢”。

　　8.突眼型甲亢

　　甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出不对称，往往一侧、更明显，眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染。

　　浸润性突眼的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系。在所有眼病中，约 5%的患者仅有浸润性突眼而临床无甲亢表现，将此称为甲状腺功能正常的GD 眼病，该类患者尽管临床上无甲亢表现，但多有亚临床甲亢，TSH 水平降低，这些患者常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。

　　9.皮肤改变型甲亢

　　部分患者以反复发作的荨麻疹或皮肤色素改变为首发症状而就诊皮肤科。反复发作的荨麻疹常与自身免疫功能有关。而甲亢目前普遍认为与自身免疫功能相关，很可能是诱发荨麻疹的反复发作的因素之一。

　　5%GD 患者可有典型局限性粘液性水肿，多见于小腿胫前下 1/3 部位，有时可延及足背和膝部，也可见于面部上肢等，初起时呈暗紫红色皮损，皮肤粗厚，以后呈片状或结节状隆起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着，常与浸润性突眼同时或之后发生，有时不伴甲亢而单独存在时容易误诊其他皮肤疾病。

　　10.震颤型甲亢

　　老年性甲亢患者;有的因末梢神经兴奋而出现肌肉细颤，手脚“发抖”；有的全身乏力，行走困难，甚至不能站立，上厕所等需要借助手扶或他人帮助，偶尔会突然摔倒。有些患者长时间在脑和神经系统方面寻找病因，常与老年性震颤相混淆。

　　辨治甲亢，老中医有秘方

　　1辨证论治

　　根据甲状腺亢进临床表现的不同可分如下八型论治。

　　(1)阴虚火旺证

　　主症：头晕、耳鸣、五心烦热、失眠、多梦、咽干、易汗、焦躁、怵惕不安、乏力，动则心慌气短，颈部瘿肿、眼球突出、直视、惊恐、易流泪。舌质红绛，苔黄，脉细数。证属阴液不足，虚火上炎，心神不安。

　　治法：滋阴降火，消瘿安神。

　　方药：滋阴散结汤(自拟)。

　　处方：生地黄15g，玄参15g，沙参15g，枸杞子24g，白芍12g，菊花9g，生牡蛎24g，象贝母9g，夏枯草12g，远志6g，黄连6g。

　　若腰酸腿软，耳鸣甚者，加女贞子、熟地黄、龟板、磁石滋阴平肝；若面赤形瘦，口苦胁痛，多汗怕热者，加丹皮、知母、黄芩以清热；若面红，舌颤、手抖明显，加钩藤等平肝解痉。

　　(2)肝郁痰结证

　　主症：胸闷不舒，精神抑郁，喉部堵塞，常因情志波动而症状加重，颈前瘿肿，软而不痛，胁胀太息，眼球突出，舌尖颤动，苔薄腻，脉滑细数。证属七情不遂，肝郁痰凝。

　　治法：疏肝解郁，化痰散瘿。

　　方药：四海舒郁丸加减。

　　处方：海蛤粉15g，牡蛎30g，象贝母10g，制香附10g，半夏10g，桔梗10g，夏枯草15g，海藻、昆布各30g。

　　若瘿肿硬而有结着，可加当归、丹参、三棱、莪术等活血破瘀之品，若失眠多梦、心悸等加炒枣仁、合欢皮等养心安神。

　　(3)气阴两虚证

　　主症：疲困乏力，自汗烦躁，怕热口干，精神萎靡或急躁易怒，眼突，颈前瘿肿，舌质红嫩，苔白，脉细弦数。证属脾气不足，心肝阴虚，气滞痰凝。

　　治法：益气养阴，理气化痰。

　　方药：人参化瘿丹(张从正方)加减。

　　处方：生黄芪30g，党参15g，生地黄12g，黄药子12g，鳖甲24g，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g。

　　若心悸、失眠者加川连，柏子仁；眼球突出者加白芥子、车前子化痰利湿。

　　(4)心虚悸动证

　　主症：心跳心慌，常自称有心脏病而求诊。伴有失眠多梦，胸前不适，甚或胸痛，精神萎困。颈前瘿肿不显，烦躁不安，脉压增宽，苔白，脉数或疾(每分钟100次以上)。证属心阴虚损，虚阳妄动。

　　治法：养心安神，和调血脉。

　　方药：木通散(王肯堂方)加减。

　　处方：木通6g，桂枝10g，琥珀10g，海藻15g，昆布15g，丹参30g，香附10g，夏枯草15g，蛤蚧(酥炙)10g。

　　若失眠多梦者，加远志、炒枣仁以安神；若脉结代，心慌气短者，加炙甘草、人参、麦冬以益气滋阴；若浮肿，尿少者，加用真武汤(《伤寒论》)温阳镇水；若胸闷心痛者，加薤白、瓜蒌、降香以豁痰开胸。

　　(5)胃热中消证

　　主症：食欲亢进，多食易饥，形体消瘦，唇舌干燥，面颧如火，心悸烦躁；或有口苦、恶心，泛泛欲呕，胸胁不舒，易被触怒，舌质红，苔薄黄，脉滑数或细数。证属胃经虚火或胆胃虚火。

　　治法：清热滋阴。

　　方药：泻火消瘿汤。

　　处方：黄连10g，黄芩9g，石膏30g，知母10g，玉竹12g，白芍15g，生地黄15g，天花粉12g，夏枯草15g，黄药子10g。

　　若胆经虚火甚者，则兼恶心、泛泛欲吐，胸胁不舒，易怒，可去石膏、知母，加栀子、龙胆草、制香附以清少阳之热；若见心悸失眠者，加丹参、远志、炒枣仁以凉血安神。

　　(6)脾虚泄泻证

　　主症：以顽固性腹泻为主，恶心、呕吐，初起食欲亢进，此时进食已少，显著消瘦，精神萎顿，四肢无力，腹泻久治不愈。舌胖淡，苔薄白，脉细数。证属瘿肿日久，阴损及阳，脾阳不振，健运失职。

　　治法：温中健脾，消瘿止泻。

　　方药：理中汤加减。

　　处方：干姜10g，焦白术10g，党参10g，茯苓10g，白头翁12g，肉桂10g，五味子10g，夏枯草15g，甘草6g，诃子10g，芡实10g。

　　若见消瘦特甚，像恶病质样者，加肉苁蓉、苍术温阳燥湿以补脾；若见月经闭止者，加益母草、丹参、菟丝子养血通经；若见阳痿者，加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、锁阳以益肾壮阳。

　　(7)痿证

　　主症：突然下肢软瘫，麻木不仁，不能动弹，多在夜间发作，或有明显的甲状腺功能亢进病史，颈肿眼突，肢体及肢端逐渐萎缩，有时累及面部肌肉萎缩，体重减轻，下肢软弱，病程缓慢，日盛一日，夜间加重，严重者行走不得，苔薄白，脉微数。证属瘿肿日久，脾肾阳虚，肌肉失养，筋骨不利，渐成痿证。

　　治法：软坚化痰，清补强筋。

　　方药：五痿汤(《医学心悟》)加减。

　　处方：白术10g，茯苓10g，胆南星10g，薏苡仁15g，麦冬10g，黄柏10g，知母10g，夏枯草15g，生牡蛎30g，杜仲10g，肉苁蓉10g，牛膝10g。

　　若见眼突、甲状腺肿大，肢麻，手抖者，加半夏、陈皮、海藻、黄连等清化痰热;若见心悸、失眠、面颊如火者，加黄连、黄芩、朱砂等清心安神；若见食欲减退者，加神曲、麦芽、炒莱菔子以开胃。

　　(8)脾虚湿盛证

　　主症：水肿为起病时主要表现，其他症状多不明显，足胫浮肿，反复发作，或面目宣浮，腹胀、口涎不止，舌胖苔白，脉弱。证属脾气虚弱，水湿不运，留滞肌肉而成浮肿。

　　治法：健脾渗湿。

　　方药：五皮饮(《独家秘室》)加减。

　　处方：大腹皮10g，桑白皮10g，橘皮10g，生姜皮10g，白术15g，猪苓10g，赤茯苓皮10g。

　　若面目宣浮，晨起尤著者，加防风、紫苏以风胜水；若口涎不止者，加炒薏苡仁健脾渗湿；仍不效者加海螵蛸、五味子。

　　2成药验方

　　(1)甲亢重方：黄芪45g，鳖甲15g，生地黄10g(大便多者去生地黄，改用怀山药20g)，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g(夏少农方)。笔者在临床使用此方治疗50余例，均取得了很好的疗效。用法：水煎服。

　　(2)四逆散加白头翁、丹参、黄药子：组成基本方，清热化痰，行气散结。一般服药3～6剂即可见效。20～30剂后症状可基本控制。(上海中医药杂志，蒋立基方)

　　(3)邝安堃治甲亢验方：生地黄、熟地黄、玄参、天麦冬、石膏、知母、枸杞子、白芍、龟板、鳖甲、黄芪、党参、珍珠母、白蒺藜、灵磁石、酸枣仁、琥珀粉、白芥子、象贝母、泽漆、夏枯草。以养阴益气、平肝镇静为法。

　　(4)海藻酒方：白头翁15g，昆布3g(洗)，通草、海藻(洗)各2g，连翘、玄参各2.5g，桂心1g，白蔹1.8g。共为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，每服5丸，黄酒送下。忌蒜、麦面、生葱、猪、鱼。(《外科准绳》治气瘿方)

　　3手术治疗

　　如经上述治疗疗效不稳定时，应考虑手术治疗。因为甲状腺大部分切除术仍然是目前治疗甲状腺功能亢进的一种有效的方法。但有以下情况不宜手术：①轻症的青年人或诊断未确定者。②严重或恶性突眼者(因术后可加重突眼)。③老年病人或有严重器质性疾病，不能忍受手术治疗者。④小儿和妊娠后期的患者(以免引发变证，危及胎儿)。

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