关于甲状腺结节的5大疑惑别说你没想过 良性甲状腺结节到底会不会癌变

　　关于甲状腺结节的5大疑惑，别说你没想过

　　无论是医院的门诊室，还是移动医疗平台，关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。多数“患者”没有任何症状，只是手拿一张体检报告单，忧心忡忡地询问：“甲状腺结节是什么病？”“对健康有影响吗？”“会恶变吗？”“需要怎样治疗？”

　　其实，不光是患者，很多医生在诊治过程中也产生了一些疑惑。本文总结了医生在甲状腺结节诊疗过程中遇到的常见问题，并对这些问题做出回答。

　　一、甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”？

　　甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。

　　最新的调查显示，目前甲状腺结节的患病率已高达30%，从数字上，我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。

　　有人猜测这是环境污染带来的恶果，但除了极少数辐射异常地区，如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛，目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

　　还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节，可是碘盐只提供人体日常所需碘量，少量多余碘很容易经尿排出，即使在沿海等富碘地区，也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐，结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

　　总结：甲状腺结节患病率的“升高”，应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高，使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

　　二、怎样读懂甲状腺超声报告单？

　　大多数甲状腺结节不具备生理功能（不分泌甲状腺素）、不产生占位压迫效应（直径很小），只要能排除恶性或恶性倾向，就根本无需治疗。

　　所以，当我们面对甲状腺结节，最需要做的是鉴别其良恶性。

　　甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点，成为鉴别结节性质的不二之选。

　　对于所有已知或怀疑存在结节的患者，都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力，甚至优于CT与磁共振。

　　但是，面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述：结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众，很多非专科医生都难于区别判断。

　　为了能让报告结果通俗易懂，超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法，提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)：

　　TI-RADS 1级：正常甲状腺；

　　TI-RADS 2级：良性结节(恶性风险0％)  低或无回声结节，结节内点状强回声；

　　TI-RADS 3级：可能良性结节(恶性风险<5％)  混合性回声结节，结节边缘完整；

　　TI-RADS 4级：可疑恶性结节(恶性风险5％~80％) 可再细分为4a、4b、4c亚型，实性或混合性回声结节，粗/微小钙化，结节内血流丰富，形态不规则；

　　TI-RADS 5级：高度可疑恶性结节(恶性风险>80％) 等或低回声结节，无明显包膜，多发微小钙化灶，结节内血流丰富；

　　TI-RADS 6级：活检证实的恶性结节，极低回声结节，无包膜，边缘不规整，呈浸润性生长，伴微小钙化灶或周边型粗钙化，结节内血流丰富，伴颈部淋巴结转移。

　　TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断，受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座，大致了解结节的风险程度。

　　能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告，这是TI-RADS的突出优点，但也是它难以克服的内在不足——

　　由于分类方法过于简单粗暴，没有考量结节直径等重要风险因子，对多种良性表现做加权评分，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

　　此外，还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入，也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。

　　因此，TI-RADS并未得到业内的普遍认可，到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

　　总结：TI-RADS固然方便，但无法取代专科医生对超声报告的审读。

　　三、CT／核磁共振检查对甲状腺结节没价值？

　　在人们的普遍印象里，超声的检查效力远不及CT和磁共振，这一规律在甲状腺领域却成了例外。

　　刚刚提到，甲状腺超声是判断结节性质的首选方法，其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调，甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。

　　对于甲状腺结节的一些特殊表现，如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号显著衰减，超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。

　　另外，在进行甲状腺手术的术前评估时，CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时，强化CT和磁共振也具有重要价值。

　　总结：甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估，但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下，选择适合、经济的检查方法。

　　四、甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器？

　　无论是最重要的甲状腺超声，还是其他影像学检查，都无法最终确诊“恶性结节”，而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。

　　想得到确切结果，还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺，取得结节组织进行病理活检，这是甲状腺结节诊断的金标准。

　　不少人对穿刺心存顾虑，害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。

　　其实，甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头，属于微创操作，引起出血的可能性很低，“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。

　　实施穿刺，患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用，却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发，都是非常“合算”的选择。

　　但是，穿刺毕竟也是一种有创操作，需要在满足以下指征方可实施：

　　1. 结节直径大于1cm；

　　2. 直径小于1cm，同时合并下列情况：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

　　我们还必须清醒认识到，这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。

　　例如，对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者，完全可以保持随访、定期复查超声，而并非一定要做穿刺。

　　甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”，甚至可能还是穿刺的禁忌证。

　　以“咽食管憩室”为例，它本来只是食管的囊状突起，但由于位置紧邻甲状腺组织，其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺，就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺，造成严重感染风险。

　　此外，还需要提醒的是：甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因，出现“假阴性”结果，仍然需要接受医生的定期随访。

　　结论：甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准，但需要严格把握指征，并考虑“假阴性”的可能。

　　五、甲状腺恶性结节需要治疗吗？

　　如果甲状腺结节被确诊为恶性，那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗，为何会有此一问呢？

　　和其它恶性肿瘤一样，发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于，多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

　　有鉴于此，对于日益增多的甲状腺癌患者，医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范，对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。而不是像过去那样，一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

　　良性甲状腺结节到底会不会癌变

　　（一）这项研究要解决什么问题？

　　甲状腺结节的过度治疗！

　　我们常说早诊断，早发现，早治疗。

　　这针对的是有恶变风险的情况。比如结直肠里面的部分息肉有恶变的可能，是结直肠癌的前身，因此体检时，如果肠镜发现息肉通常会推荐切除，这个操作让美国的结直肠癌死亡率显著降低。

　　但甲状腺癌有点不同。

　　随着甲状腺B超分辨率越来越高，被诊断的甲状腺结节也越来越多，接受治疗的也越来越多。

　　但长期以来，科学界都一直怀疑，良性的甲状腺结节并不是甲状腺癌的前身。很多根本无需治疗的群众接受了手术，放疗，化疗等治疗，造成精神，身体，金钱三重打击。

　　一个重要的证据是虽然最近很多国家良性甲状腺结节患者暴涨N倍，但死于甲状腺癌的患者数量却没啥变化。这间接说明了绝大多数甲状腺结节是不会恶化，影响人寿命的。

　　但这个观点一直缺乏直接证据，所以没能改变临床操作。

　　瑞金医院这次的研究，就是提供了直接证据，说明良性甲状腺结节和甲状腺癌在基因层面是完全不同的。

　　（二）提供了什么直接证据？

　　通过对几十例良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌进行基因测序，科学家发现它们虽然都有突变，但二者的主要突变类型完全不同！

　　良性结节中不少有ZNF148 ，SPOP和EZH2等基因突变，但甲状腺癌里却完全没有这样的突变，相反，恶性肿瘤里比较多的是BRAF基因突变，而这个，良性结节里面又没有。

　　这直接证明了，至少在这次研究的样品里，恶性甲状腺癌绝不是良性结节发展来的。

　　因为肿瘤的恶化过程是基因突变积累过程，如果恶性肿瘤来自良性结节，那就一定保留有结节的重要突变。比如下图中，结节如果有A，B，C突变，那从它而来的恶性肿瘤一定也有A，B，C。

　　但现在的结果却是下面这样。

　　唯一的解释就是恶性肿瘤其实另有来源，良性结节被冤枉了。

　　另一个重要信息是，ZNF148 ，SPOP和EZH2这三种突变可以作为“良性标志物”。如果结节查出有这三种突变之一，那么是良性的概率非常大。无需激进治疗，积极观察是最佳选择。

　　相反的，如果发现BRAF基因突变，那几乎可以肯定是恶性甲状腺癌。当然也不用慌，只要积极配合科学治疗，治愈率依然很高。

　　菠萝最后讲个寓言小故事吧。

　　（三）熊孩子的一阳指

　　一直以来，大家认为如果一个熊孩子偷东西，长大一定会变成恐怖分子，于是大家决定把所有偷东西的小孩都拿去喂鲨鱼，消灭在萌芽状态。

　　很多家长其实不想让熊孩子喂鲨鱼，因为它不仅会造成巨大的心理创伤，而且还得给喂鲨鱼的交钱。但也没办法，因为大家都说，万一小孩长大真成了恐怖分子，自己吃不了兜着走。

　　一时间，鲨鱼饲养行业非常兴旺。

　　更让人担心的是，最近几年，中国被发现偷东西的孩子数量呈指数增长，大家觉得社会越来越危险。

　　但有人觉得哪里不太对劲：

　　1：很多熊孩子被发现，纯粹是由于监视仪器越来越先进。现在连偷同桌橡皮的孩子也被抓去喂鲨鱼了。

　　2：大量数据证明，绝大多数偷东西的小孩长大后无害。纯粹只是一时好奇心重，心理不成熟，弄不好以后还会成为科普作家。

　　因此，很多人呼吁，不应该不分青红皂白把熊孩子全部拿去喂鲨鱼。

　　但每次提出这个问题，都有人反对，理由是：

　　1：你咋知道恐怖分子不是从小偷小摸开始的？

　　2：即使只有1%的熊孩子会成为恐怖分子，你咋知道是哪个？宁可错杀1千，不可放掉1个！

　　瑞金医院的科学家为了救小孩，操碎了心，做了大量研究，终于发现了重要线索：小偷熊孩子和恐怖分子都会武功，但前者擅长一阳指，而后者却完全不会，反而擅长蛤蟆功。

　　这就说明恐怖分子不是从偷东西的熊孩子来的！

　　因为武功一旦学会，就不会忘记。如果恐怖分子从小偷来的，那他们肯定还会一阳指，甚至会进化成六脉神剑！

　　既然现在发现他们完全不会这套武功，而是蛤蟆功资深玩家。说明熊孩子是南帝一派，而恐怖分子主要来自西毒一支。

　　果然，这么多年，好多偷隔壁铅笔的儿童都被错误地投喂了鲨鱼！

　　另外，虽然我们不能完全确定100%熊孩子不会变成恐怖分子，但我们知道，如果发现小孩会一阳指，那就知道他们以后成为恐怖分子的可能性极低，不应该拉去喂鲨鱼。

　　一阳指，就是个“熊孩子安全指标。”

　　既然恐怖分子是西毒欧阳锋一派，那我们要留意的，并不是偷东西的熊孩子，而是那些给同桌下毒的熊孩子！

　　希望大家看懂了。

　　（四）下一步做什么？

　　这次的研究毫无疑问是个很好的早期尝试。但要改变临床实践，防止过度治疗，还有很多需要做的事儿。

　　1：最重要的，结果需要大规模验证。这次试验只用了一家医院几十位患者的样品，算是试探性工作。需要更多医院，更多数据。

　　2：需要找到更多“安全标志”。只有26%左右良性甲状腺结节携带ZNF148 ，SPOP和EZH2这3种“安全突变”，余下的74%如何判断？会一阳指的熊孩子安全，那会打狗棒，会弹指神通的熊孩子安全么？

　　每一位甲状腺结节患者都希望准确知道，到底是良性，无需治疗，还是有恶化可能，需要提前处理。

　　3：乳腺结节和肺部结节都有非常类似的问题。通过基因检测，来发现他们的“安全标记物”，非常重要。

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