发现“甲状腺结节”怎么办 哪些甲状腺结节应该穿刺

　　发现“甲状腺结节”怎么办

　　甲状腺是人体重要的器官部位，每年患上甲状腺顽疾的患者数不胜数，当然，规范检查是获取您甲状腺是否健康的重要依据。下面，由马茂医生继续为大家解读，如果您在体检的过程中一旦发现“甲状腺结节”，您该如何应对？

　　甲状腺彩超

　　作为一项筛查甲状腺肿瘤危险因素的技术 “甲状腺彩超”检查已成为体检的必选项目，这主要与国人甲状腺结节性疾病日益增多有关，更主要是筛查甲状腺结节可以更早地，有效地发现甲状腺癌。

　　注意：如果进行甲状腺的超声检查后，报告上写道“甲状腺结节”，不要惊慌，也不要忽略，以下是您所需要知道的。

　　甲状腺结节的位置

　　做吞咽动作伸手摸一下脖子前侧的喉结，甲状腺就附着在喉结下方，气管的两侧就是它。位于颈部，位置浅表。

　　何为甲状腺结节

　　甲状腺结节主要有增生性结节性甲状腺肿，肿瘤性结节，囊肿，炎症性结节等多种。其中如何区分良、恶性质对于预防甲状腺癌起到至关重要的作用。彩色多普勒超声检查是检查甲状腺最常用的方法。

　　甲状腺结节需要治疗吗

　　甲状腺结节多数是良性，原因很多。体检过程中发现从青年老年或多或少会出现甲状腺结节，检出率在20%以上。

　　通常甲状腺结节是较常见的一种甲状腺病变，以结节性甲状腺肿常见，特别注意要在医生的指导下，定期行甲状腺彩超检查，以关注甲状腺结节的进展情况。

　　甲状腺癌的典型特点是边界不清、砂粒样钙化、血运丰富。如果具有其中的一点或两点，尤其是边界不清和砂粒样钙化，最好做一下穿刺，穿刺对于甲状腺结节的确诊起着关键性的作用，尤其是一些较小的结节。

　　甲状腺结节的致病因素

　　导致甲状腺结节形成的原因很多，如甲状腺退行性变、自身免疫性疾病、炎症及肿瘤很多种。如果存在以上多项危险因素，出现甲状腺结节的几率会明显增加。

　　1.增生性结节性甲状腺肿

　　碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。

　　2.肿瘤性结节

　　甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

　　3.囊肿

　　结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。

　　4.炎症性结节

　　急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

　　特别提醒：

　　甲状腺结节是一种非常常见的病症，特别是在中年女性中较多见。良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。对于医生认为有恶性倾向的甲状腺结节，最好做一下甲状腺穿刺，明确良恶性，防患于未然。

　　哪些甲状腺结节应该穿刺

　　随着甲状腺超声检查的普及，甲状腺结节的检出率非常高，但大多数的结节都是良性的。尽管多数的甲状腺结节进行了穿刺活检，但真正是恶性或需要手术来明确诊断的结节很少。近期，美国放射学会（ACS）发布白皮书：ACS甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指导临床医生如何根据超声结果来进行甲状腺结节管理。

　　背景

　　甲状腺结节非常常见，高分辨超声检查成人的检出率高达68%。目前，细针穿刺活检（FNA）是最有效的常规检测方法，以明确结节是否为恶性或需要手术来明确诊断。然而，大多数的结节均为良性，即使是恶性结节，也通常表现为惰性或非侵袭性生成，尤其是<1cm的结节。因此，并不是所有的结节都需要FNA和／或手术。近年来，来自韩国和美国的数据相继显示，甲状腺癌存在过度诊断的现象。当下，我们迫切需要一种无创的手段来评估哪些结节需要进行FNA。因此，美国放射学会发布白皮书：根据超声结果进行危险分层，发现最具有临床意义的恶性结节，从而降低良性结节的活检率。

　　ACS TI-RADS系统首先根据超声中4个不同的特征和总的超声表现分别进行评分，最后累积上述5项评分得到最终分数，最终分数将决定结节的ACS TI-RADS 等级，共分为5级：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（轻度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑为恶性），ACR TI-RADS的评估流程图如下。

　　超声表现评分解读

　　1.结节内部结构（Composition）

　　囊性或几乎完全为囊性得0分，因为这类结节基本上为良性；相似的，海绵状/多囊样/蜂窝状结构也多为良性的，无论其相对回声水平或其他特征，但这个海绵状结节必须是囊性为主（>50%）结节。混合型结节分为实性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例<50%）和囊性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例≥50%）。实性结节指结节内全部为实性成分。

　　2.回声水平 （Echogenicity）

　　通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声、与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。“无回声”主要应用于囊性或几乎囊性结节，计为0分；若非，则将给予3分，因为其极低回声表现。

　　3.形状（Shape）

　　主要评估结节的纵横比，即前后径和横径的比值（A／T），分为≥1和<1两类。A／T <1 即wider-than-tall，计为0分；A／T≥1即taller-than-wide，计为3分。

　　4.边缘（Margin）

　　边缘光滑（明确或清晰的边缘，结节与周边组织形成鲜明的区分）或边界不清楚、很难区分的计为0分；边界不规则或呈微分叶状计为2分；结节向甲状腺外侵犯可分为广泛外侵或局限性外侵。广泛外侵预示恶性度较高；对于局限性外侵，病理医师评估的一致性较低，因此临床意义存在争议，均计为3分。

　　5.强回声灶（Echogenic Foci）

　　“大彗星尾征”多见于伴有囊性成分的甲状腺结节，预示为良性，计为0分；“内部粗大钙化型”，即实质性病灶内强光斑，为片状，斑块状、团块状强回声，常有声影，这类结节既往文献报道恶性风险不一，因此计为1分。“环形或周边粗大钙化型”，表现为肿块周边呈蛋壳样，或沿周边分布的较大钙化，既往的文献报道，这类结节与恶性结节有较强相关性，因此计为2分。对于小的强回声灶，比内部粗大钙化型的回声灶小，且没有声影。在实性甲状腺结节中，这些小的回声灶可能是乳头癌中的微小钙化灶，因此被认为是高度可以恶性的，尤其是同时合并其他可疑特征时；这一类计为3分。

　　将以上5项得分求和，根据总得分，分为TI-RADS 5个等级：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，结合患者的TR等级和最大径来决定是否进行FNA或继续随访，见上图。

　　结节的大小测量

　　准确的测量甲状腺结节的大小非常重要，因为结节的最大径将决定是否对结节进行活检或继续随访。应测量3径的长度，纵切面和横切面分别测量上下径、左右径、前后径。

　　如何进行随访？

　　对于结节大小没有达到穿刺标准的，后续最佳的随访间隔，目前文献尚无共识。ASC委员会推荐，对TR5级的结节，前5年，每年复查1次；TR4级的，第1、2、3、5年复查；TR3级的，1、3、5年复查。如果连续复查5年后，结节大小没有变化，则提示这一结节非常可能是良性的，后续不需要再行复查。但如果在复查期间结节有增大，但大小仍没有达到穿刺标准，则后续可能还是需要继续复查。如果在复查过程中，结节的TR等级升高，无论最初的等级水平，之后每年需要复查。

　　需要穿刺的结节数目？

　　对3个或以上的结节分别进行活检，会增加穿刺风险，患者的耐受性也较差。因此，委员会推荐，穿刺结节数目不用超过2个，选择满足ACR TI-RADS总得分满足穿刺标准的，得分最高的结节进行穿刺。在决定对哪一个结节进行穿刺时，结节的大小并不是最主要的考虑因素。

　　总结

　　这一项目的主要目的是建立甲状腺结节的危险分层系统（ACR TI-RADS），从而帮助决策是否进行FNA和随访。ACR TI-RADS流程图指导临床医生根据超声表现对甲状腺结节进行标准化评分。后续，将评估不同观察者之间评分对一致性，ACS委员会也根据最新证据，对TI-RADS进行周期性更新。

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