怀孕生孩子那些事之妊娠期甲亢 甲亢病人如何避免长期服药引起的肝脏损伤和肾虚

　　甲亢常见，妊娠期甲亢亦常见，要讲妊娠期甲亢，先得给大家介绍几个和甲亢相关的概念。

　　甲状腺毒症

　　是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（SGH，也称为一过性甲亢），占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。

　　在早孕，血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能，应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，禁忌做131碘治疗。

　　妊娠甲亢综合征

　　发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30％-60%妊娠剧吐者发生SGH。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。当血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立。

　　妊娠甲亢综合征的处理

　　SGH以对症治疗为主，妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD，如丙基硫氧嘧啶(PTU)。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。

　　Graves甲亢

　　是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病，其发病是遗传和环境因素共同作用的结果，诊断标准如下：

　　(1)有临床常见的甲亢症状和体征；

　　(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大)；

　　(3)血清TSH水平降低，血清甲状腺激素水平升高；

　　(4)眼球突出和其他浸润性眼征；

　　(5)胫前黏液性水肿；

　　(6)TRAb或甲状腺刺激抗体阳性；

　　(7)甲状腺摄131I率增高。

　　以上标准中，(1)(2)(3)是诊断必备条件，而(4)(5)(6)(7)项为诊断辅助条件，可进一步明确诊断。以上不包括亚临床甲亢。

　　Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

　　如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗，有下述推荐要点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因

　　为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，有可能对胎儿产生不良影响；

　　(2)131碘治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；

　　(3)甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平。

　　如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：

　　(1)甲巯咪唑(MMI)和PTU对母亲和胎儿都有风险；

　　(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU，MMI为二线选择；

　　(3)早孕期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。

　　妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关，甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长受限、死胎、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。

　　控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？

　　常用的ATD有两种：MMI和PTU，在早孕期用药，MMI会增加皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”的风险，这包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形等。所以在怀孕前和妊娠早期期优先选择PTU，避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在早孕期期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除早孕期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10∶1到15∶1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下：MMI5-15mg/d，或者PTU50-300mg/d，每日分次服用。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。

　　β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20-30mg/d，每6-8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻断剂长期治疗与宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用，β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。

　　妊娠期甲亢控制的目标

　　ATD可以通过胎盘屏障，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。

　　治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高；但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在早孕期可能加重，此后逐渐改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20％-30%患者可以停用ATD，但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。

　　甲亢是甲状腺激素过多导致的一种疾病。众所周知，甲状腺激素过少会导致甲状腺肿大即俗称的大脖子病，所以国家在全国推行了加碘盐来防止甲状腺肿大，然而由于沿海地区摄入碘的几率本来就高，再加上加碘盐，最终导致沿海地甲亢病例越来越多。所以现在已经废除了一定要在食物中加碘的规定。但是我们可以清楚的知道，甲亢和食用碘过多是有一定关系的。

　　步骤/方法

　　1甲亢病人因为甲状腺激素过多，所以必须服药来减少甲状腺激素。但是现在市面上常见的治疗甲亢的药物往往治标不治本，副作用大，长期服用这些药物可能会导致肝脏损伤，最后引起肾虚等问题。

　　2所以我们不建议甲亢病人依赖药物，长期服用大量甲亢药物来治疗甲亢不但不利于甲亢的治疗，甚至会产生更多后遗症。所以如果可以，我们建议甲亢病人使用中药来缓慢调理身体，提高身体免疫力。

　　夏枯草颗粒是由药食同源的夏枯草提取制成的单方制剂，具有消肿散结、清肝泻火、抗炎抑菌、免疫抑制等功效，在治疗甲状腺疾病方面能够较快控制症状，持续缩小肿块，显著改善甲状腺肿大、眼凸等症状，调节免疫功能，降低复发，安全无副作用，是目前甲状腺疾病长期用药的最好治疗办法。

　　甲亢推荐用量：1袋/次，3次/日；用药3-6个月

　　甲状腺肿大推荐用量：1袋/次，2次/日；3个月为一疗程

　　亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等推荐用量：1袋/次，2次/日；3个月为一疗程

　　3甲亢病人应该注意自己的饮食状况，不要食用加碘食用盐，而是食用无碘食用盐，或者干脆不要食用食用盐了。另外，一些富含碘的食物也不要吃，比如海带、海鲜等等特别是各类海鲜要坚决杜绝食用。

　　注意事项

　　甲亢会导致很多问题，比如怕热、出虚汗，脾气暴躁等等。但甲亢病人不要灰心，通过科学的治疗和调理，甲亢终究可以解决或者缓解的。

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