警惕：甲亢危象的这5 种非典型症状最易被忽视 甲亢易被误诊的十种情况，一定要警惕

　　甲亢危象通常是甲亢病情恶化且迅速加重的表现，如不及时抢救，患者病情急剧恶化，可迅速发展至虚脱、休克、昏迷甚至死亡。本病发生率虽低，但具有20%以上的病死率，有文献记载即使及时正确地进行急救治疗护理，仍有5%～15%的死亡率。

　　对于甲亢危象，早发现早治疗是提高患者抢救成功率和生存率的关键因素。典型的甲亢危象患者常伴有多系统的症状表现，如高热、心率增快、心律失常、恶心、呕吐、焦虑、烦躁等等，在临床上已经有大量相关的描述。还有一部分甲亢危象，症状不是那么典型，易于被临床医生误诊或者漏诊。现在我们来看看那些非典型的甲亢危象可能具有哪些不一样的特点。

　　非典型甲亢危象之淡漠型甲亢危象

　　淡漠型甲亢危象是一种特殊类型的甲亢危象，患者多因感染、疲劳、精神创伤或停用抗甲亢药物而诱发，患者常表现为精神抑郁、表情淡漠、嗜睡、恶心、呕吐等临床症状。在临床上如果遇到一些甲亢患者，存在诱发因素，但是仅表现为某个系统的症状，就要考虑到淡漠型甲亢危象的可能性。

　　非典型甲亢危象之甲亢性脑病

　　甲亢伴有神经系统损害，表现为惊厥甚至昏迷，则称为甲亢性脑病，是甲亢危象的一种非典型表现形式。这类病例极其罕见，国内报道很少，其致命的病理过程是延髓肌麻痹、呼吸停止而死亡。因为其以中枢神经系统的表现为主，容易掩盖甲亢危象的典型临床表现，所以易于被误诊。

　　非典型甲亢危象之低血糖昏迷

　　甲亢危象发生时，往往伴随着糖耐量异常，可是极少发生低血糖昏迷。低血糖昏迷可能掩盖潜在的甲亢危象症状，从而致使患者的临床诊断困难。至于低血糖的原因，目前主要有两种说法。

　　一是甲亢患者处于高代谢的状态，葡萄糖的降解与消耗明显增加，另外有研究指出在高血糖耐量试验中，甲亢患者的血糖峰值低于正常人，这些因素可能促成了低血糖的发生。

　　二是糖皮质激素分泌不足、肾功能不全、肝功能不全、酸中毒、清瘦、休克、肿瘤等均有报道可能诱发低血糖。

　　此外，国外还有使用普萘洛尔诱发低血糖的报道。无论怎样，低血糖发生时，确实会在一定程度上影响到甲亢危象的诊断，临床医师应该对此足够重视。

　　非典型甲亢危象之癫痫发作

　　临床上有关于此类病例的报道，患者以癫痫为首发症状，但是经静脉或口服抗议癫痫药，均不能纠正癫痫持续状态，针对甲亢危象作出针对性治疗后，则可以控制癫痫发作。这类病例也给临床诊断带来极大挑战。至于癫痫发生的原因，目前尚不明确，有一种说法是，甲亢危象发生时，神经系统的兴奋性增强，皮质神经元对痫性发作的阈值降低，脑局部某些神经元突然、过度、重复放电，导致了癫痫发生。

　　其他类型的非典型甲亢危象

　　总体来说，典型的甲亢危象症状明显，临床医生都会比较重视，而非典型的甲亢危象，其往往表现为某个系统的症状，给诊断带来了一定困难。

　　有临床研究表明，对于甲亢的患者只要有下列表现之一的，就要考虑到甲亢危象的可能性：①顽固性呕吐和吞咽困难；②黄疸；③体重锐减；④房扑、心衰；⑤声音嘶哑、饮水呛咳等急性延髓麻痹症状；⑥淡漠，尤其是老年人。关于甲亢危象时，黄疸和胃肠道反应，考虑与甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用有关，与甲状腺激素对肝脏和肠道的直接毒性作用有关。

　　非典型甲亢危象的诊断

　　如上所述，非典型甲亢危象并不具备典型甲亢危象这些常见的典型症状。它们通常是以某一个系统的症状为突出表现。我上面的五点论述就是具体的一些表现，归纳起来，大致就是以下这几点，不典型甲亢危象通常只表现为其中的某一个：

　　（1）心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭等。

　　（2）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。

　　（3）精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡反应迟钝。昏迷，反应低下等。

　　（4）体温过低，皮肤干燥无汗等。

　　对于不典型甲亢危象的诊断，我们除了需要细心地抓住这些微妙的症状，还要了解患者的病史，患者既往有无甲亢病史，发病前有没有引发甲亢危象的诱因，比如急性感染、精神刺激、外伤手术、急性心肌（或其他内脏）梗死、糖尿病酮症酸中毒等。另外，还需要有针对性地做实验室检查及辅助检查。力求迅速早期作出诊断。

　　甲亢危象的治疗

　　最后，我来谈一谈甲亢危象的治疗。

　　无论是典型的甲亢危象，还是非典型的甲亢危象，我们在临床上都有共同的处理原则，那就是早发现，早治疗。具体来说有以下一些方面：

　　（1）针对诱因的治疗，比如说患者有感染，就需要使用抗菌药物控制感染。

　　（2）抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶500～1000mg首次口服或者经胃管注入，以后每次250mg，每4小时口服。其作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换。

　　（3）碘剂：复方碘溶液每次5滴（250mg），每6小时一次。服用丙硫氧嘧啶1小时后开始服用，一般使用3～7天。其作用机制是抑制甲状腺激素的释放。

　　（4）Β受体拮抗剂：普萘洛尔60～80mg/d，每4小时一次。作用机制是阻断甲状腺素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换。

　　（5）糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，每8小时一次。作用机制是防止肾上腺皮质低功。

　　（6）如果对以上的常规治疗效果不佳，可以选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速血浆甲状腺激素浓度。

　　（7）其他支持治疗：纠正水电解质紊乱、降温（注意对于甲亢危象的患者降温时，用物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物，因它可竞争T3、T4与甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加，大量水杨酸盐也增加代谢率。）、补充水、电解质、维生素等，烦躁时可使用镇静剂（必要时采用人工冬眠）、吸氧、抗心衰、抗休克治疗。饮食上给予高热量、高蛋白、高糖。

　　经过综合治疗，血清T3浓度一般可于24～48小时内恢复正常水平。并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。

　　简而言之，对于可疑的甲亢危象患者，一定要尽早发现、尽早治疗。在这个意义上，时间就是生命！在心肺复苏的时候，有黄金五分钟，同样地，在甲亢危象的患者，也有黄金抢救时间！广大临床医师一定要慎之又慎！

　　典型的甲亢症状有甲状腺肿大、突眼、情绪易激动、多言好动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗。然而，有20%的甲亢患者症状不典型，易误诊为其它疾病，以致贻误治疗，必须引起重视。

　　1、甲亢性心脏病

　　甲亢时心血管系统的异常表现可达85%。一般认为甲亢性心脏病的发病率只占甲亢总数的5%~10%。

　　甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。本病约占甲亢病人的5%~10%，多见于40岁以上的女性。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。患者常表现为心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病。青年易误诊为风心病、心肌炎等。多数甲亢心患者在甲亢治愈后，心脏病的症状随之消失，因此积极治疗甲亢是防治甲亢心的关键。但部分病程较长的甲亢心患者，虽然甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，这说明了甲亢心的防治重在早诊断、早治疗。

　　2、甲亢性腹泻

　　有些甲亢患者以腹泻为突出表现，大便一日数次至十余次，稀薄或呈水样，无脓血。这种患者常易被误诊为慢性肠炎、痢疾、消化道肿瘤、神经性呕吐。凡食欲增加与消瘦并存，腹泻、消瘦、大便镜检正常，或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐，特别是老年患者，应追查有无甲亢的其他表现。

　　3、甲亢性重症肌无力

　　甲亢患者中有3%~5%的人伴有重症肌无力，可在甲亢症状出现前后发生，也可同时发生，在治疗甲亢后可以有所好转。甲亢性重症肌无力表现为全身肌肉极易发生异常的疲乏无力。最早影响眼肌，出现眼睑下垂及复视（即眼皮如打瞌睡样睁不开，视物时将一个看成两个）。以后逐渐引起吞咽困难、进食时呛咳、说话不清且带鼻音、咀嚼无力等，这些症状常晨轻而暮重，如午睡片刻，则下午可有明显改善。

　　4、肝病型甲亢

　　甲亢发作可表现为肝功能异常，其损害可有肝细胞型和胆汁淤滞型两种。往往伴随易疲乏、食欲不振、消瘦以及性格改变等，易当成单纯的肝炎诊治。

　　5、低热型甲亢

　　约有半数的甲亢患者以长期低热为主要表现，体温常在37.5℃~38℃之间，其它甲亢症状不明显，常伴有心悸、心率快，易被误诊为其它引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。这种低热型甲亢多见于青年女性。所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率明显增快的人，应进一步检查。

　　6、神经精神型甲亢

　　部分患者可以神经精神症状为突出表现。表现为神经过敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出现狂躁、幻觉等精神症状。这些患者常被误诊为神经官能症、更年期综合征等。

　　7、淡漠型甲亢或老年甲亢

　　症状是淡漠、嗜睡、乏力、反应迟钝、厌食、消瘦等。常被误认为是衰老的表现而被忽视，也常常被怀疑是得了肿瘤。常以单系统症状为主要表现，例如心血管系统的异常表现为心跳过速、心律紊乱，尤以心房纤颤多见；也有以心绞痛、心力衰竭为主要表现者。消化系统常表现为厌食、体重下降、短期内减轻10~20公斤，消瘦尤以肩、臀部为甚。大便次数增多者较少见，而便秘者多。神经、精神症状为主者常常表情冷淡、终日昏昏欲睡、抑郁、甚至精神错乱。多有手震颤症状，常与老年性震颤相混淆。

　　8、甲亢性突眼

　　甲亢患者中50%~70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出不对称，往往一侧、更明显，眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染。这些患者常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。

　　9、皮肤瘙痒型甲亢

　　全身皮肤瘙痒甚至奇痒，于是反复就诊皮肤科，因有皮疹和搔抓痕迹，有时会被表象所迷惑，到头来仍然是治标不治本。身上常出红疹，易被诊断为慢性荨麻疹。服用了一些抗过敏药后稍有好转，但一旦停药症状会复发，加倍用药剂量也难以控制。反复发作的荨麻疹常与自身免疫功能有关。而甲亢目前普遍认为与自身免疫功能相关，很可能是诱发荨麻疹反复发作的因素之一。

　　10、行为改变型甲亢

　　患者情绪变化多样，有的容易兴奋、激动、失眠、多梦、紧张、急躁；有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被发现，多为老年性甲亢；有的因末梢神经兴奋而出现肌肉细颤，手脚发抖；有的全身乏力，行走困难，甚至不能站立，上厕所等需要借助手扶或他人帮助，偶尔会突然摔倒，严重者四肢无力而卧床（肌肉麻痹）。有些患者长时间在脑和神经系统方面寻找病因。

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