甲状腺疾病危害及实验室检查建议 妊娠合并甲亢需知的诊治关键点

　　一、甲状腺疾病的危害

　　甲状腺疾病人群发病率超过5%，尤其在青壮年人群中和育龄期妇女中甲状腺疾病的发病率尤为明显增高。甲状腺疾病是一类具有严重危害的代谢性疾病，往往牵一发而动全身，如果不加注意和重视，就会给机体带来可怕甚至致命的“蝴蝶”效应危害。

　　1什么是甲状腺？

　　甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈部，气管两旁，呈蝴蝶状。它可以合成和分泌甲状腺激素，甲状腺激素随着血液循环被运往全身各个组织，调节能量代谢，维持体温，保证脑、心脏、肌肉和其它器官各尽其职。因此，甲状腺被形象的比作身体的“发动机”。

　　2甲状腺疾病的危害有哪些？

　　甲状腺疾病可以分为甲状腺功能紊乱和甲状腺结节（包括良性结节和恶性结节）两类。但二者并非是独立发生、发展的疾病，往往相互影响，同时出现。对于单纯性的良性结节患者，一般无需特殊治疗，只需定期随访；而当结节患者而出现甲状腺功能的紊乱时，会影响全身各个系统，必须及早治疗。

　　①代谢：甲状腺功能异常时，对糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢、维生素代谢、水盐代谢都有重大影响，表现为甲亢如怕热、消瘦且食欲强烈，或甲减如怕冷、食欲减退等；

　　②生长发育：儿童时期缺乏甲状腺激素，很可能造成发育迟缓智力下降，导致呆小症；

　　③心血管系统：患者可出现心动过速、心律失常，严重时甚至会心力衰竭等；

　　④消化系统：便秘/腹泻、肝功能紊乱等；

　　⑤生殖系统：女性的月经紊乱、不孕；男性的阳痿、早泄甚至不育等；

　　⑥泌尿系统：电解质排泄紊乱、水肿等；

　　⑦神经系统：精神亢奋、喋喋不休，或精神抑郁、郁郁寡欢等；

　　⑧血液系统：贫血等。

　　二、哪些是易患甲状腺疾病的高危人群？

　　甲状腺疾病的发病率近年来有逐年增加的趋势，甲状腺功能异常与许多疾病密切相关，如心血管事件，骨质疏松，生育障碍，消化功能紊乱等。甲状腺疾病的发病与生活习惯，精神压力，饮食因素等密切相关，尤其在青壮年人群中和育龄期妇女发病率更高。

　　推荐检测人群包括：

　　－不明原因的体重下降或增加

　　－不明原因的心律、心率失常

　　－不明原因的腹泻、便秘

　　－不明原因的多汗，怕热，手抖等

　　－不明原因的畏寒，贫血，嗜睡，懒言少动等

　　－不明原因的失眠，烦躁，脾气急躁，易怒等

　　－不明原因的不孕不育

　　－不明原因的月经失调

　　－妊娠期妇女应该在妊娠早期进行常规的甲状腺功能检测。

　　－儿童出现多动等症状时需首先排除甲状腺功能异常

　　－成人疑诊抑郁症时，需首先排除甲状腺功能异常

　　三、甲状腺疾病的筛查方法

　　甲状腺疾病检查主要包括：

　　1病史询问

　　有无甲状腺疾病家族遗传史；

　　有无甲状腺结节；

　　头颈部有无放射或X射线治疗史。

　　2体格检查

　　颈部触诊，有无甲状腺肿大、结节；

　　有无突眼、手抖等症状。

　　3实验室检查

　　B超检查；

　　实验室检测：

　　1）对于无甲状腺结节的人群，推荐进行甲功7项检测：

　　－促甲状腺激素（TSH）

　　－总甲状腺素（TT4）

　　－总三碘甲状腺原氨酸(TT3)

　　－游离甲状腺素(FT4)

　　－游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)

　　－甲状腺过氧化物酶抗体检测(TPOAb)

　　－甲状腺球蛋白抗体检测(TgAb)

　　2）对于甲状腺结节人群，推荐进行甲状腺结节四项检测：

　　－甲状腺球蛋白(Tg)

　　－甲状腺球蛋白抗体(TgAb)

　　－癌胚抗原（CEA）

　　－降钙素（Calcitonin）

　　四、甲状腺血清标志物检测的意义

　　1甲状腺功能的检测

　　1）促甲状腺激素（TSH）

　　TSH由垂体前叶分泌，受下丘脑激素促甲状腺激素释放激素（TRH）及下游的甲状腺激素的调节。TSH浓度与FT4浓度呈反向指数级相关，因此，TSH的改变是提示甲状腺功能变化的重要指标。

　　2）甲状腺激素：总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸（TT4、TT3、FT4和FT3）。

　　甲状腺激素可以分为结合型和游离型，总和即为总甲状腺激素，包括总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）。游离型激素即为游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。其中，起主要生理作用的是游离型激素，FT3的生物学活性远大于FT4，但体内FT4的含量却远高于FT3。

　　在甲状腺原发疾病中，FT3、FT4、TT3、TT4是同向变化的，而与TSH是反向变化的，即FT3、FT4升高时，TT3、TT4也同步升高，而TSH则明显降低。而若甲状腺异常来源于下丘脑或垂体，则会出现TSH和FT3、FT4、TT3、TT4同向变化，即TSH升高，FT3、FT4、TT3、TT4也同步升高。

　　2甲状腺自身抗体的检测

　　1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

　　升高可见于：

　　①自身免疫性甲状腺炎如桥本氏病，Grave’s病，慢性淋巴细胞性甲状腺炎等；

　　②产后甲状腺炎等有自身免疫现象存在的疾病；

　　③其他自身免疫性疾病或可激活自身免疫系统的疾病，如1型糖尿病，恶性贫血，慢性活动性肝炎等；

　　④少数健康人群，尤其是老年人和女性，自身抗体的阳性率可高达16%左右。

　　2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

　　甲状腺球蛋白抗体阳性的临床意义与TPOAb相似。

　　3甲状腺结节相关检测

　　1）甲状腺球蛋白（Tg）：甲状腺细胞分泌，是甲状腺细胞损伤的标志；

　　2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：进行Tg检测的每一份样本，都应检测TgAb以排除干扰；

　　3）癌胚抗原（CEA）：广谱肿瘤标志物，与上皮细胞癌发生相关；

　　4）降钙素（Calcitonin）：由甲状腺C细胞分泌，是甲状腺髓样癌的重要标志，与肿瘤体积大小相关。

　　妊娠合并甲亢的情况在临床上屡见不鲜，特盘点一些诊治的关键点，一起探讨。

　　妊娠合并甲亢的诊断

　　孕妇出现除了临床表现如心率快，体重增加不明显、乏力、呕吐、甲状腺肿大，甚至有突眼、胫前粘液水中及既往有甲亢病史外，甲亢诊断标准每个实验室有不同的数值，但一般认为若血浆FT3、FT4升高和TSH降低，则甲亢的诊断可确定。

　　且甲亢病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者，为轻度甲亢；TT4＞1.4倍正常值上限者，为中度甲亢；有甲亢危象、甲亢性心脏病及心衰、肌病等症状者为重度甲亢。

　　妊娠合并甲亢的鉴别诊断

　　1.妊娠期间，妇女妊娠一过性甲状腺毒症发生率为2%～3%，其病因与血HCG水平增高有关。临床可表现为甲亢症状，但无突眼，甲状腺自身抗体阴性。大多数患者只需对症治疗，严重者可短时应用抗甲状腺药物治疗。

　　2.妊娠妇女常出现情绪不安、易怒、怕热、多虑、易激动、脉搏快等症状，类似甲亢。

　　3.妊娠早期反应表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降等，也类似甲亢。

　　4.妊娠剧吐者有60%甚至伴有甲亢生化指标异常，偶尔也有甲亢症状，直到妊娠18周后才能恢复正常。

　　5.妊娠妇女甲状腺表现为生理性肿大，易与甲亢早期混淆。

　　妊娠合并甲亢的孕期监护

　　甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，妊娠期易并发胎儿生长发育受限。产前检查时，注意母亲体重、宫高、腹围增长，每1～2月进行胎儿超声检查，检测胎儿生长发育。

　　应注意加强营养与休息，甲亢孕妇早产发生率高，一旦出现先兆早产，应积极予以保胎治疗，治疗时注意避免应用β-受体阻滞剂。

　　妊娠晚期重视孕妇血压，尿蛋白等检测，以便及时诊断并治疗子痫前期。孕妇还应行心电图检查，了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠和分娩期积极预防感染，避免精神刺激和情绪波动，以防诱发甲亢危象。妊娠晚期37～38周收入院，每周进行胎心监护和脐血流的检测，及时发现胎儿宫内窘迫。

　　妊娠合并甲亢的控制

　　1.原则

　　在妊娠期，甲亢治疗的特殊性在于，控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响，尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平，并避免甲减发生。

　　主要治疗方法是抗甲状腺药物（ATD）治疗，原则是最低剂量的抗甲状腺药把FT4的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限，血清TSH正常下限或稍低于正常下限。

　　2.药物治疗

　　（1）由于抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）均能通过胎盘，影响到胎儿，因此若母体用药过量，则会引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，导致围生儿死亡率及难产率升高。PTU与血浆结合率高，胎盘通过率仅为MMI的25%，且所致皮肤发育不全、气管食管瘘、面部畸形等较甲巯咪唑少见。因此，妊娠期治疗首选PTU。

　　（2）β-受体阻滞剂对控制甲亢心悸、心率加快等症状及术前准备非常有效，但持续应用可引起自然流产，胎儿心动过缓和产后低血糖等，故孕期一般不用。

　　（3）碘化钠溶液可自由通过胎盘，导致新生儿甲状腺肿与甲减，不推荐用于妊娠期，仅小剂量短期应用于术前准备或治疗甲状腺危象。妊娠期绝对禁用放射性碘。

　　3.手术治疗

　　ATD治疗效果不佳；ATD过敏；甲状腺肿明显，需要大剂量ATD才能得以控制，可考虑使用手术治疗。手术治疗宜在妊娠16-20周时进行，妊娠早期、晚期进行均易引起流产或早产。

　　4.救治妊娠合并甲状腺危象

　　甲状腺危象是甲亢病情恶化的重要表现，为产科危重病症，若治疗不及时可危及产妇生命。因此，一旦发生，应积极抢救，不能仅顾及治疗对胎儿的影响。

　　可给予静脉补液，注意水电解质平衡及热量平衡；高热者给予物理降温，也可用水杨酸类或对乙酰氨基酚等退热药；吸氧，补充营养及维生素，必要时行人工冬眠。同时，给予相应的药物治疗。分娩前发病者，待病情稳定2～4h后结束分娩，以剖宫产术为宜，术后应给予大量抗生素预防感染。

　　5.哺乳期妊娠合并甲亢的治疗

　　妊哺乳期宜加大抗甲状腺药物剂量。虽然抗甲状腺药物可通过乳汁，但PTU在乳汁中含量极低，仅为产妇服用量的0.7‰，一般不影响婴儿甲状腺功能，故产后服用PTU者仍可继续哺乳。建议在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物，间隔３～４h后再行下次哺乳。

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