甲亢合并肝功能不全，抗甲状腺药怎么用 孕妇甲亢，还能继续妊娠、哺乳吗

       问：甲亢合并肝功能不全，能否使用抗甲状腺药物？

　　答：甲亢合并肝功能不全，有以下三种情况可能：

　　①甲亢本身引起肝功能不全；

　　②抗甲状腺药物引起肝功能不全；

　　③其它肝病引起肝功能不全，或者同时合并①或②。

　　如病因考虑为②，可选择放射性碘治疗甲亢。如考虑为①或③，当轻中度肝功能不全时，予以还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等护肝及营养支持治标。

　　当肝功能接近正常时，可试用抗甲状腺药物治疗，它们亦可引起肝损害，因甲巯咪唑的肝毒性较小，故宜选甲巯咪唑，用药后更需监测肝功能，起始量5～10mg/天，每周监测肝功能，每周加量5mg，加至15mg/天，再视甲功和肝功调整，最大剂量30mg/天；有研究显示，甲巯咪唑15mg/天与30mg/天的效果无异。

　　当肝功能重度损害，甚至肝衰竭时，需及时行人工肝支持治疗。对于①，甲亢控制后肝功大多恢复。

　　甲亢患者使用抗甲状腺药物前，先查肝功能，以便对症处理。如果在抗甲状腺治疗过程中出现肝损害，则应注意区分系甲亢本身引起的还是抗甲状腺药物引起的。若停用抗甲状腺药物、配合护肝治疗后肝功恢复，则疑为抗甲状腺药物引起，此时应予以停药、改用其他抗甲状腺药物或放射性碘治疗；反之，则为甲亢性肝损害。

　　问：促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性是Graves病的特征之一，部分Graves病患者检查TRAb为何呈阴性？

　　答：TRAb是甲状腺B细胞分泌的一类免疫球蛋白，按功能可分为甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺阻断抗体（TSBAb）两种。

　　若TSAb与促甲状腺素受体可（TSHR）结合，能模拟TSH的效应，促使甲状腺素合成分泌增加，从而引起甲状腺肿及Graves病；若TSBAb与TSHR结合，阻断甲状腺素合成分泌，从而引起甲减，故在部分桥本氏甲状腺炎患者的血液中也可检测到TSBAb。

　　鉴于条件所限，临床检测到的血清TRAb是一种混合性抗体，不能区别抗体的功能状态。Graves病患者血清TRAb阳性率和滴度水平均显著升高，且高于桥本氏甲状腺炎患者。甲亢患者若TRAb阳性则强烈提示Graves病，但因为试剂的敏感性不同，Graves病时可能出现阴性。

　　血清TRAb水平在亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、妊娠等引起的一过性甲亢，以及某些正常人时也可呈阳性，但滴度偏低。

　　问：患者，男，42岁，体检发现促甲状腺素（TSH）下降，可以诊断亚临床甲亢么？

　　答：亚临床甲状腺功能亢进症是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢，是指血清TSH水平低于正常参考值下限，而总T3、总T4、游离T3、游离T4在正常值范围，伴或不伴甲亢症状。

　　如遇仅TSH下降，不能贸然诊断亚临床甲亢。引起TSH降低的病因主要有三大类：

　　①甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，造成持续性TSH降低，这是真正的亚临床甲亢；②各类甲状腺炎、药物引起短暂性TSH降低；③其它原因所致的与甲状腺病变无关的TSH降低。后两者都不是真正意义的亚临床甲亢。

　　目前观点是，亚临床甲亢分为两种，血清TSH：0.1～0.4mU/L为部分抑制型；血清TSH＜0.1mU/L为完全抑制型。

　　65岁以上完全抑制型、部分抑制型患者经治疗后，可能避免严重的心血管事件、骨折和进展为临床甲亢的发生，可以治疗；65岁以下的完全抑制型患者，因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是在有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的患者也可以治疗；年轻无症状的部分抑制型患者不建议治疗。

　　问：哺乳期，甲亢患者如何进行ATD治疗？

　　答：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶从乳汁中分泌极微量，对婴儿几乎无影响。但鉴于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巯咪唑是首选，剂量达到20～30mg/d是安全的；必须选择丙基硫氧嘧啶时，300mg/d的剂量也是安全的。

　　母亲应该在哺乳完毕后服药，药物均应分次服用，服药后间隔3～4小时再进行下一次哺乳。

　　孕妇甲亢是指在怀孕期间同时合并有甲亢，先有甲亢以后再怀孕者远比在怀孕期间新发甲亢者多见，那么甲亢孕妇治疗时有哪些注意事项呢？

　　1.在甲亢没控制好之前尽量不要怀孕，否则对母婴双方都不利，很容易发生流产、死胎、胎儿宫内生长迟缓、早产、先兆子痫，甚至可能诱发甲亢危象，进而威胁患者生命。

　　2.患者在妊娠期间发生甲亢，若选择继续妊娠，应首选抗甲状腺药物治疗，药物首选丙基硫氧嘧啶，因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑（仅为他巴唑的1/4）。

　　另外，他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以，妊娠期甲亢宜首选丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作为备选的二线药物。

　　3.使用抗甲状腺药物治疗时，宜选择最小的有效剂量，使甲状腺功能维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的智力发育，发生呆小病（即“克汀病”）。

　　4.如果抗甲状腺药物疗效不佳，或患者对抗甲状腺药物过敏，或者患者甲状腺显著肿大，需要大剂量抗甲状腺药物才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。

　　手术时机一般选择在妊娠中期（即怀孕4～6个月期间），且术前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。

　　5.妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗。

　　因为胎儿对放射线较敏感，放射性核素可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，对胎儿的甲状腺造成损伤，导致胎儿甲减。

　　育龄妇女在行131I治疗前要首先确定未孕。如果患者此前接受过131碘治疗，则在治疗后的半年内应当避孕。

　　6.治疗孕妇甲亢时一般不宜加用甲状腺素片治疗。

　　因为左旋甲状腺素（L-T4）几乎不能通过胎盘，对预防胎儿甲减没有意义，而且应用L-T4后，势必造成抗甲状腺药物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

　　7.孕妇原则上不宜用心得安作为辅助治疗，因其可导致自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿心动过缓及早产等。

　　8.为避免抗甲状腺药物经乳汁影响婴儿甲状腺功能，以往一般主张产后需继续服用抗甲状腺药物的妇女最好采取人工喂养。

　　但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。

　　但为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

　　9.甲亢孕妇的病情控制应适度，以防导致母婴甲减。

　　在治疗期间最好每月测一次甲状腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，这个范围对于母婴均较为合适。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。