碘131与甲状腺疾病 甲状腺功能异常与心血管疾病密不可分

　　碘131与甲状腺疾病

　　碘 131 是治疗甲状腺疾病如分化型甲状腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多临床医生仍然有许多疑惑，如碘 131 治疗到底有没有限制，是否可以一直做下去？如何评估碘 131 治疗的有效性？桥本甲状腺炎有没有碘 131 治疗的指征？

　　甲状腺癌肺转移的病人做 16 次碘治疗很可能是不恰当的。按照通常情况，应该是太多了。如果单从碘治疗后的碘 131 全身扫描图像来讲，可能负责碘治疗的医生看到肺病灶摄碘了就认定肺转移灶可以治疗，就一直给她做治疗，到不再摄碘为止。

　　但是，我不清楚负责碘治疗的医生有没有给她做甲状腺球蛋白（Tg）监测以及碘治疗前后肺部 CT 的动态评估？要特别注意：单纯根据扫描图像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的变化病灶是不是在缩小，Tg 是不是在减少。如果病灶没有缩小，Tg 也没有下降，治疗是无效的，我们叫碘抵抗，也就是说“尽管病灶明显摄取放射性碘，但碘摄取了也不起治疗作用”。

　　通常放射性碘治疗超过 5 次，效果就不太好。而且累计过量的治疗可能出现严重的毒副反应。过量放射性碘治疗分化型甲状腺癌肺转移，除可能出现肺纤维化之外，病人将来会产生再生障碍性贫血，性腺功能受影响，消化系统受影响等。另外，经过这种长期反复治疗的女性患者，始终会有压力，生活质量变差。

　　实际上我所经治的许多肺转移病人，适度碘治疗后主要依靠优甲乐替代及抑制治疗。即使在碘治疗后仍然存在明显的肺转移灶，绝大多数患者在优甲乐抑制治疗一段时间后，病情可以得到控制或明显缓解（尤其 Tg 会逐渐下降）。像这类病人，只要血的指标 Tg 不高，肺病灶不多，就可以认为她病情稳定，风险低。病人得到医生积极的信息，生活也会乐观一些，依从性也会增强，对优甲乐替代及抑制治疗重要性的自我理解和认识也比较强。

　　根据目前的情况，如果确定是桥本甲状腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鉴别诊断价值。

　　如果明确是桥本，吸碘率不高，碘治疗效果不好。因为吸收碘少，所用的剂量又很大，碘治疗以后，甲状腺可能会小一点。我们以前也治疗过，效果不明显，反而很快诱发甲减。

　　根据目前相关指南， 桥本甲状腺炎是不能做碘治疗的。除非病人是 Graves 合并桥本，那么碘治疗是没有问题的。但是单纯的桥本，不推荐碘治疗。

　　通常的做法都是建议要停，相关的指南也是这样建议的。一般来说，碘 131 治疗前要停赛治 3 天。根据我自己的个案经验，特殊案例（例如合并严重心脏病的患者）可以不停，因为这类病人，一旦停药，甲状腺血液指数会反弹得很高，反而短期内加重病人的症状和并发症的危险性。但是，需要特殊处理的个案，要跟病人（和家属）讲清楚，要他们签字认可。

　　甲状腺功能异常与心血管疾病密不可分

　　目前已知，甲状腺功能与心血管系统之间关系密切，在10月15日举行的“甲状腺青年说”会议中，来自中国医学科学院阜外医院的唐熠达教授与参会者分享了“甲状腺功能异常与心血管疾病”这一话题。

　　众所周知，甲状腺激素可直接作用于心肌；释放到血管中的甲状腺激素也会对外周循环产生影响；另外还可以通过神经内分泌系统作用于心血管系统。甲亢会导致血压升高，产生甲亢性心肌病，导致心律、心率失常。甲减导致血脂、血压异常，心肌收缩能力下降，冠脉血流受损，电生理异常等。

　　其中根据可靠的相关流行病学结果可知，目前在我国健康人群中，甲减患者占7.5%；在心血管疾病人群中，甲减患者高达15.6%。由此可见，甲减比甲亢对心血管系统的影响或更大。

　　甲状腺与心血管疾病

　　那么甲状腺异常对于心血管系统具体有哪些影响？甲减对于心血管系统的影响有哪些？唐教授从以下几个方面进行了详细讲解。

　　甲状腺功能与血脂

　　研究表明：血中总胆固醇含量和T3、T4及TSH水平之间正相关。

　　在急性心梗患者中，低剂量他汀治疗的患者其FT3水平和TG负相关；中等剂量他汀治疗的患者其FT3水平和TC、LDL负相关。

　　甲状腺功能与动脉硬化

　　2671例北京社区群众横断面研究发现：甲亢和甲减患者占总人群的1.2%和7.5%；TSH水平和血压呈正相关；FT3和FT4水平与踝脉搏波速度呈正相关；FT3与踝臂指数正相关。

　　但在2002年早期研究中表明： 活性甲状腺激素T3在心梗急性期明显下降，同时T3代谢产物rT3在心梗急性期明显升高。

　　甲减与心肌梗死（MI）

　　1、T3 与AMI急性期相关

　　FT3损伤心肌：阜外医院582例STEMI患者研究表明发现， FT3与CKMB、 cTnI峰值对数负相关；FT3与LVEF正相关；急性心梗6个月的EF的变化值与EF与T3显著相关。

　　rT3水平可预测心梗后死亡： 331例AMI患者并访1年的研究发现rT3 >0.41 nmol/l 是1年死亡的独立预测因子。活性甲状腺激素T3在心梗急性期明显下降，而T3的代谢产物rT3在心梗急性期却明显升高。

　　2、甲减对AMI患者预后也存在着影响

　　低FT3的AMI患者一年生存率低：501例AMI患者随访一年结果显示，低FT3的生存率仅为86%，与正常FT3的97.3%差异显著。

　　甲状腺激素缺乏影响心肌细胞基因的表达。在SD大鼠中发现甲状腺激素缺乏状态引起心肌细胞心衰基因表达的显著增加，补充甲状腺激素至正常水平后则可逆转该变化。另外，补充TH 可以使病理生理性肥大的左心室转变为正常。

　　3、甲状腺激素提高内皮功能成管能力

　　细胞实验发现采用10-7和10-6M的甲状腺激素T3培养人脐静脉内皮细胞24h可以提高内皮细胞成管能力。

　　4、甲状腺激素影响心肌细胞凋亡

　　在离体冠状动脉培养实验中，甲状腺激素培养条件下，异丙肾上腺素诱导的血管收缩减弱，洗脱4h该作用后依然存在；Ach诱导（内皮依赖）的血管舒张作用增强。另外，在一项关于雌性SD心梗组织离体培养中发现：未经甲状腺激素培养的组织相比经甲状腺激素培养的组织更易凋亡且形态学出现拉长的变化。

　　甲减与心力衰竭

　　TSH ≥ 10uIU/ml人群心衰发生风险更高：在3044健康人群随访12年研究发现TSH ≥ 10uIU/ml的人群心衰发生风险是甲状腺功能正常人群的1.88倍；美国针对70-79岁的人群队列研究中TSH水平>7 uIU/ml的人群心力衰竭发生风险是甲状腺功能正常人群的2.33倍；欧洲健康调查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡显著增加且这种相关性在TSH ≥ 10uIU/ml  的人群中尤为显著。

　　48只SD大鼠的研究发现喂养丙基硫氧嘧啶降低甲状腺激素一年可大鼠引起LVEF下降，左室扩张；使冠状动脉小动脉数量减少,血流受损。

　　自发心衰仓鼠经甲状腺治疗2个月后可以改善LVEF，抑制左室扩张；减少纤维化，抑制细胞凋亡；改善冠脉血流。

　　甲减对IDCM患者心功能及预后的影响

　　随访阜外医院2011-2012年458例扩张型心肌病患者发现：低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的独立危险因素；不同类型的甲状腺功能减退（亚临床甲减、临床甲减、低T3综合征）均可增加心衰患者死亡率。

　　DCM心衰患者心肌灌注代谢分析

　　而DCM心衰患者心肌灌注代谢分析表明：甲减组的正常灌注/代谢的心肌节段数与甲功正常组对比所占的比例明显减少、不匹配节段增加，壁间强化明显增加，提示纤维化程度更重。

　　补充甲状腺激素对心力衰竭的作用

　　补充甲状腺激素可以促进血管新生，增加灌注；抑制凋亡；影响心肌功能蛋白表达。从而改善心室重塑。

　　但是补充甲状腺激素仍有存在许多问题如：剂型上L-T4非活性激素，需要在外周组织转化，并且目前尚没有方便使用的T3成品药物；剂量上甲状腺激素水平个体差异大，过量甲状腺激素对AMI患者不利；监测上具有延迟效应，可在停药后继续上升。

　　针对这些问题，阜外医院联合朝阳医院、友谊医院、安贞医院、北医三院、协和医院进行了一项心肌梗死合并甲减患者的干预策略研究（RHYTHMIC研究）。

　　小结

　　甲状腺功能减退与心力衰竭具有明确的相关性，影响患者预后。甲状腺激素水平在一定程度上反应疾病严重程度及风险，对于心力衰竭患者，应当重视甲状腺功能状态的监测，治疗甲功异常。

　　现在虽然知道甲状腺功能减退可通过多种机制影响心脏功能，目前对于基因途径的研究也较为明确，但非基因途径的信号通路及其对冠脉循环的独特作用有待进一步研究。

　　现有的动物及小规模的临床试验均提示，补充甲状腺激素可改善左室功能。但如何选择合理的药物、是否能够使患者获得长期获益还需要大规模、多中心的临床试验。

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