甲状腺功能对垂体-性腺轴的影响 当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　甲状腺功能对垂体-性腺轴的影响

　　西部甲状腺论坛的第二天，郑州大学第一附属医院内分泌科秦贵军教授为大家带来了主题为《甲状腺功能对垂体-性腺轴的影响》的学术报道，内容包括甲状腺功能紊乱导致性腺功能异常的临床表现，性激素水平变化及可能的机制。

　　适量的甲状腺激素有助于维持下丘脑－垂体－性腺轴的稳定。甲状腺功能紊乱影响性激素分泌水平和性腺功能，导致女性月经紊乱、排卵异常、不孕，男性性欲减退（早期一过性亢进）、精子异常（包括数量减少、形态异常和活力下降）、乳房发育、不育等。甲功紊乱尤其对女性妊娠和生育的影响较大。妊娠合并甲亢时，可能出现流产、早产、心力衰竭、甲状腺危象等并发症。妊娠合并甲减会导致孕妇死胎率升高及产后子女智力发育障碍。

　　甲亢时，除PRL不变外，FSH、LH、E2、T、性激素结合球蛋白（SHBG）均升高；甲减时PRL升高，FSH、LH、E2降低或不变，T和SHBG降低。无论甲亢或者甲减，都可造成性腺功能减退。

　　甲亢影响性腺功能的机制

　　甲亢时性腺激素对下丘脑－垂体反馈抑制作用减弱，导致FSH、LH升高和对GnRH的过度反应。

　　甲亢时虽然总睾酮（TT）、总雌二醇（TE2）水平明显升高，但游离睾酮（FT）或游离雌二醇(FE2)水平正常或降低，FT/FE2比值降低；且由于高甲状腺激素毒性对卵巢、睾丸功能的直接影响，FT和FE2的生物活性下降。

　　甲减影响性腺功能的机制

　　甲减时SHBG合成减少，导致TT、E2降低；

　　甲减时下丘脑TRH释放增加且PRL清除率降低，导致PRL水平升高。高PRL水平抑制下丘脑GnRH脉冲分泌，使得FSH、LH水平降低。

　　但目前也有文献显示甲减患者出现FSH、LH水平升高的情况，其机制可能是E2和T水平降低，对GnRH、FSH、LH抑制作用降低，导致FSH、LH水平升高；甲减时T3、T4水平降低，对TRH的抑制作用减弱，TSH、PRL也随之增加。

　　小结

　　综上所述，甲状腺与下丘脑－垂体－性腺轴关系密切。无论甲亢还是甲减均可导致性激素水平和活性异常，进而影响性腺功能。

　　当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　亚临床甲状腺疾病与老年人死亡率之间关系受到越来越多的关注。近期，有研究者进行了一项回顾性队列研究，探讨亚临床甲减和亚临床甲亢与老年人死亡率间的关联。该研究选择 65 岁以上老年人群，排除掉已知甲状腺疾病或甲状腺药物治疗的参与者，最终该研究纳入了 17440 名老年人，平均年龄 83 岁，其中老年女性 10289 例。

　　基于 TSH 值将所有参与者分为 3 组：正常组、亚甲减组 (TSH > 4.2 mIU/L)、亚甲亢组 (TSH <0.35 mIU/L)。正常组有 14946 例（85.7%），亚临床甲减有 1956 例（11.2%），亚临床甲亢有 538 例（3.1%）。研究随访长达 10 年。

　　TSH 何值时死亡率最高？

　　亚甲减及亚甲亢是否均会增加老年人死亡率？

　　研究数据显示亚甲减 (HR = 1.75 CI 1.63-1.88) 和亚甲亢 (HR = 2.33 CI 2.08-2.63) 均会导致死亡率显著增加；多因素分析显示该种关系仍存在 (scH HR = 1.68 CI 1.56-1.8, ScHy HR = 1.93 CI 1.7- 2.17 )。在第 1、2、5 年时死亡率增加，但随着最初分析时间的增加关联在减小。进行多因素校正后，亚甲减组 TSH > 6.38 mIU/L 具有最高的死亡率 (HR 1.708 CI 1.38-2.12)，而亚甲亢组没有发现增加死亡率的 TSH 阈值。

　　该研究表明，无论是亚甲减还是亚甲亢，均会导致老年人死亡率的增加；而在亚甲减组，当 TSH > 6.38 mIU/L 时，死亡风险最高，不过在亚甲亢组没有类似的死亡风险相关阈值。

　　本研究是一项在老年人中评估死亡率与亚临床甲状腺状态关联的大规模研究，研究结果表明老年人死亡率与患亚甲亢及亚甲减均呈正相关，而且在亚甲减患者中，TSH 为 6.38 mIU/L 时，患者死亡风险最高，这两个新发现给临床带来一些启示。

　　亚甲减

　　与老年人心血管事件之间又有何关联？

　　2014 年 10 月的一项大型 meta 分析发现，多项大型前瞻性队列研究结果一致表明亚甲减和老年人发生心衰事件相关，而亚甲减与冠心病、死亡率之间的相关性仅表现在<65 岁的年轻患者中。甚至有一项研究表明，在>85 岁的超高龄人群中，TSH 水平较高不仅不会有不良影响反而可能利于延长寿命。而关于亚甲减与老年人生活质量降低相关性的研究较少。

　　应该关心，更应该关注

　　当「老人」遇上「亚临床甲状腺疾病」

　　总之，亚临床甲状腺疾病较为常见，其患病率随着年龄的增长而增加。随着人口老龄化的加速，亚临床甲状腺疾病的患病率预计将上升。有些报道指出死亡率的下降与老年人的亚临床甲状腺疾病状态有关，而另有些报道指出老年人不良预后与亚临床甲状腺疾病有关。不论如何，老年人亚临床甲状腺疾病应得到更多关注。

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