全面剖析读懂甲亢 儿童甲亢患者「不宜用」碘 131 治疗

　　全面剖析 读懂甲亢

　　甲状腺图书馆

　　甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

　　甲亢的病因

　　引起甲亢的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。

　　临床表现

　　主要由循环中甲状腺激素过多引起，症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢进，女性月经稀少。

　　Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大，心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。

　　甲亢的眼部表现分为两类：一类是单纯性突眼，另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病。

　　甲亢的诊断

　　临床甲亢的诊断：

　　1临床高代谢的症状和体征

　　2甲状腺肿和（或）甲状腺结节

　　3血清激素

　　Graves病的诊断标准：

　　1临床甲亢症状和体征

　　2甲状腺弥漫性肿大

　　3血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高

　　甲亢的治疗

　　目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式：

　　（1）抗甲状腺药物

　　（2）131I治疗

　　（3）甲状腺次全切除手术

　　同时注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。

　　儿童甲亢患者「不宜用」碘 131 治疗

　　硒酵母片到底能否降抗体？儿童期甲亢患者不能使用碘 131 治疗，是否有具体的年龄限制？口服碘 131 治疗后有哪些防护要求？冠心病患者是否能行碘 131 治疗？单纯 TPOAb 和 (或 TGAb) 阳性，能否诊断桥本病？

　　本期【甲状腺网络病例讨论】特邀上海交通大学附属第六人民医院核医学科@陆汉魁教授，让我们一起看看陆教授是如何解答这些问题的。

　　Q. 问题一

　　在门诊见到有患者拿着硒酵母片吃，说是治疗桥本甲状腺炎，降低甲状腺过氧化物酶抗体，真的有治疗效果吗？

　　硒酵母中含有微量元素硒。目前有两派学者，一派学者认为硒可改善甲状腺的自身免疫，病人用硒之后可有助于改善调节免疫平衡，可缓解淋巴细胞对甲状腺体的浸润，使血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）下降。

　　有研究显示，部分病人血清的 TPOAb 的确下降了。但也有不同的研究观点。在门诊，有的患者不吃硒酵母片，抗体也会发生明显波动。我在平日诊治过的病例中注意到，许多桥本氏甲状腺炎病人 TPOAb 的变化和硒之间没有直接联系。即使有些联系也很可能是间接的调节。

　　总的来说，我不推荐也不反对让病人吃硒酵母片，因为我没用发现硒酵母有明显的危害。其实 TPOAb 属于表征性抗体，血液中的 TPOAb 升高没有直接的危害，但这些病人可能会发生甲减。

　　Q. 问题二

　　儿童期甲亢患者不可以放射性同位素碘 131 治疗，有没有一个具体年龄的限制，是 21 岁以下，还是 18 岁以下，还是 15 岁以下？

　　没有说「不可以」用，而是说 「不宜」用。

　　那什么情况下可以用呢？万不得已的时候才用碘 131 治疗。碘 131 治疗儿童青少年甲亢主要是二种情况：第一：甲硫咪唑或 PTU 等抗甲状腺药物治疗副反应大，无法继续使用；第二：甲亢很严重，但又无法手术。

　　儿童为何「不宜」用碘 131 治疗？主要是担心碘 131 的长期损害。第一：碘 131 治疗势必导致甲减，而且几乎是不可逆的终身甲减；第二，辐射可能会诱发甲状腺癌或其它恶性肿瘤；第三，可能会影响儿童未来的生长发育，如性腺的发育等。但是，目前没有大样本研究表明用碘 131 治疗和不用碘 131 治疗的儿童甲亢患者，到了成年之后究竟有何明显区别？但是，考虑到辐射危害，为了安全，一般不推荐儿童做碘 131 治疗，除非到了万不得已的地步。

　　有没有一个具体年龄的限制？无论是国内还是国外，都没有具体的年龄限制。包括在制定指南的时候，也无法明确是大于 15 岁还是 18 岁就可以使用碘 131 治疗。

　　Q. 问题三

　　口服放射性同位素碘 131 治疗甲亢的以后，要注意与小孩隔离，这个小孩也是指 14 岁以下的，还是 7-8 岁以下的，还是指幼儿？成人有没有要求？

　　我们要求：与婴幼儿、孕妇绝对隔离。胎儿和婴幼儿的生长发育特别快，生长发育快的细胞对射线敏感，生长发育慢的细胞对射线相对不敏感，因此要求婴幼儿、孕妇与做碘治疗的患者绝对隔离，至少 2-3 米以上或有一个独立房间隔离的距离。

　　儿童有无年龄界限? 目前国内外没有严格的数值，如 7-8 岁或 14 岁以下。但新生儿、幼儿发育快，处于青春发育期的儿童其性腺细胞很活跃，此时要注意与碘治疗的患者保持隔离，以免影响生长或者损伤性腺。

　　成人有没有要求？接受碘治疗的患者与成人之间不宜密切接触。虽然成人对患者体内释放的碘 131 珈玛射线不太敏感，但是从防护的角度讲，不排除个体对射线特别敏感的情况。因此，要特别嘱咐服用碘 131 的患者，在家隔离至少 2 周后再与他人密切接触，因为治疗后 2 周以上病人体内残留的射线量已经很少，相对比较安全。碘 131 治疗的患者，夫妻需分房睡 2-3 周，和同事之间也要保持距离。尤其现在开放二胎了，不排除周围的同事正在备孕阶段或者已经早孕。

　　关于防护的年龄和具体量目前国内外没有一个严格的数值，只是给予一个建议值。我们医生还应当与病人及家属当面交代，最好书面告知。

　　Q. 问题四

　　患者 66 岁，有冠心病，有心慌症状，心功能较差，查有甲亢，FT3 及 FT4 轻度升高，TPO-AB 及 TG-AB 很高，TSH 略低（具体数值不详），但是查白细胞 2.5 G/L，口服地榆升白片和利可君后白细胞一直不能升至 3 G/L 以上，对于这样的患者，可以采用放射性同位素碘 131 治疗吗？

　　这种病人在临床属于病情比较重的，要加强治疗前检查，进行治疗风险评估。冠心病人，有活动性心梗（即近期刚刚发作过心梗），同时心肌酶谱很高，伴有心衰的，一定要监测肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）两个指标。如果指标很高就暂时不能做碘 131 治疗，因为碘 131 治疗之后甲状腺会遭到破坏，可能导致大量的甲状腺激素释放到血液里从而加重病情，心功能会更差，可能诱发阿-司综合征。因此，这类病人属于碘治疗的相对禁忌症。即有活动性心梗、BNP 特别高的严重心衰的甲亢病人能不做碘 131 治疗就尽量不做。

　　但是单纯冠心病，没有活动性心梗，心功能虽然差，但 BNP 低于 5000 的还可以考虑做碘 131 治疗。但要明确诊断，包括治疗前病人应该有血清 TRAb（促甲状腺素受体抗体）阳性或者吸碘率高的，才可以考虑做。

　　如果病人的冠心病、心衰与甲亢密切相关，采用碘 131 治疗, 治疗的目标就是甲减，成为甲减后，心脏功能会有所改善。

　　这个病人合并有白细胞低，一定要明确白细胞低是否与甲亢有关。如果有关系，也就是说白细胞低是甲亢本身引起的，就可以做碘 131 治疗；如果是白细胞低是因为用了抗甲状腺药物药引起的，那么也适合做碘 131 治疗。白细胞低一点不是碘 131 治疗的绝对禁忌症。只有一种情况不能做碘 131 治疗，即患者合并有骨髓抑制情况，此时用碘 131 治疗会将可能使白细胞降得更低。甲亢病人合并有严重骨髓抑制的情况较少，这种情况一般需要作骨髓穿刺来鉴别。

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